Rekommendation 3: Utredning

Hem/Rekommendationer för vård/Rekommendation 3: Utredning
Rekommendation 3: Utredning 2018-03-14T15:13:09+00:00
  • Illustration: Veronica Ljunglöf

Rekommendation 3:
Utredning

Individer med upprepat självskadebeteende ska erbjudas en utredning utformad utifrån individens specifika situation. En förnyad utredning bör också initieras om erbjuden behandling inte gett resultat efter sex månader. Syftet med utredningen är planering av fortsatta insatser och behandling.

Inledning

Utredning skräddarsys utifrån den information som framkommit vid tidigare bedömningar och i samråd med individen som söker vård, och för barn även vårdnadshavare. Den kan med fördel initieras i samband med att kontakt upprättas på en psykiatrisk öppenvårdsmottagning men kan också initieras eller upprepas om insatt behandling inte har väntad effekt eller ny information framkommer. Utredningen syftar till att kartlägga underliggande psykiatrisk sjukdom eller funktionsnedsättning samt personens sociala sammanhang och den kontext självskadebeteendet förekommer i. Nedan följer förslag på vad som bör ingå i en utredning av en individ med självskadebeteende.

Forskning har också visat att individer med självskadebeteende är en särskilt utsatt och problemtyngd grupp med bland annat ökad förekomst av psykiska problem, ensamhet, minskat stöd, fler konflikter i familjen och fysiska övergrepp (Hamza, Stewart & Willoughby, 2012).

Det är en förutsättning för god vård att självskadebeteendet ses i sitt sammanhang. Hela individens livssituation behöver kartläggas och risk- och skyddsfaktorer identifieras. En psykosocial bedömning av en person med självskadebeteende bör omfatta genomgång av:

  • Sociala förhållanden.
  • För barn och ungdomar: Bedömning av familjens situation.
  • Funktionsförmåga psykosocialt, i arbete eller skola samt sårbarheter relaterat till detta (eventuellt med stöd från WHODAS 2.0; World Health Organization, 2014). Vid behov även utredning av begåvningsnivå.
  • Aktuella svårigheter i livet inklusive personliga och ekonomiska problem.
  • Färdigheter, styrkor och tillgångar.
  • Eventuella barns behov.
  • Kartläggning av tidigare vårderfarenheter.

Kliniska erfarenheter talar för att självskadebeteende har en tendens att ändra form och funktion över tid. Det är därför viktigt att ha förståelse för alla former av självskadebeteende, såväl direkta som indirekta. Vissa beteenden, som till exempel missbruk eller sexuell självexploatering, är mindre socialt accepterade än andra och riskerar att underrapporteras. Därför är det viktigt att systematiskt och på ett icke-dömande sätt efterfråga olika typer av självskadebeteenden inklusive vilken funktion de fyller. Förekomst av självskadebeteende ska undersökas både vid inledningen av en behandling och så fort ett självskadebeteende verkar minska i omfattning, för att vara säker på att ett självskadebeteende inte har ersatts av ett annat. Om detta inte görs kan individens psykiska hälsa felbedömas.

Följande frågor kan vara till hjälp för planering av fortsatt behandling.

Historia, metoder och omfattning

  • När debuterade självskadebeteendet?
  • Hur ofta skadar sig personen?
  • Vilka självskademetoder används?
  • Var på kroppen skadar sig personen?
  • Har självskadebeteendet förändrats över tid?

Funktion och konsekvens

  • Vilken/vilka funktioner fyller självskadebeteendet? Har detta förändrats?
  • Vilka positiva och negativa konsekvenser har självskadebeteendet?
    • på känslotillstånd (reglerar och/eller genererar känslor?)
    • på relationer (ökad närhet och stöd/minskade krav?)
    • på kort respektive lång sikt
  • Vilken inverkan har självskadebeteendet på personens vardag?

Kontext och utlösande faktorer

  • Vad är det som vanligen kan utlösa självskadebeteendet?
  • Vilka negativa tankar, känslor och/eller mellanmänskliga svårigheter brukar föregå självskadebeteendet?
  • Hur ser personens sårbarhet vid självskadetillfällen ut (exempelvis vad gäller mat och sömn)?
  • Sker självskadebeteendet under påverkan av alkohol/droger?

Individens resurser

  • Hur har personen tidigare hanterat svåra situationer och starka känslor?
  • Hur ser kommunikations- och problemlösningsförmågan ut?

Socialt stöd

  • Hur ser stödet ut (familj, närstående, vänner, skolpersonal, kollegor, boendestöd, kontaktperson, behandlare)?

Personens och eventuella vårdnadshavares egna tankar om självskadebeteendet

  • Hur ser personen själv på självskadebeteendet?
  • Vilken behandling tror personen själv kan hjälpa?
  • För barn – vad tror vårdnadshavare kan hjälpa?

Det finns ett antal validerade skattningsformulär som kan användas för att fördjupa bilden av självskadebeteendet. Nedan följer några exempel som används i Sverige. Klicka på länkarna för att öppna pdf-versioner av skattningsformulären.

  • Functional Assessment of Self-Mutilation (pdf) (FASM; Lloyd, Kelley & Hope, 1997) undersöker vilka metoder personen använt för att skada sig själv under de senaste 12 månaderna, samt frekvens av beteendet och vilka funktioner det uppfyller för personen. Instrumentet bygger på litteratur om självskadebeteende hos unga.

  • Inventory of Statements About Self-injury (pdf) (ISAS; Glenn & Klonsky, 2011; Klonsky & Glenn, 2009) mäter 13 olika funktioner av självskadebeteende och även frekvensen av 12 olika typer av självskadebeteenden.

  • Deliberate Self-Harm Inventory (pdf) (DSHI; Gratz, 2001) är ett självskattningsformulär som specifikt efterfrågar olika typer av avsiktlig självskada samt hur ofta de förekommit.

  • Difficulties in Emotion Regulation Scale (pdf) (DERS; Gratz & Roemer, 2004) är ett frågeformulär som mäter svårigheter med känsloreglering. Höga poäng indikerar större svårigheter. Då känsloreglering är ett mångfacetterat begrepp är skalan utformad för att täcka ett flertal faktorer inom områdena icke-acceptans, förmåga att följa målinriktat beteende, impulskontroll, känslomässig medvetenhet, strategier för att reglera känslor och emotionell förståelse. DERS finns även validerad i en svensk kortversion, DERS-16 (Bjureberg et al., 2015).

Sett till att närmare varannan individ som får vård inom psykiatrin har skadat sig själv det senaste halvåret (Odelius & Ramklint, 2014) är gruppen uttalat heterogen. Ytterligare något att beakta är att det är möjligt att borderline personlighetssyndrom är överdiagnosticerat hos personer med självskadebeteende eftersom det är den enda psykiatriska diagnos där självskadebeteende utgör ett av diagnoskriterierna (Glenn & Klonsky, 2013). Det är därför av stor vikt att göra en noggrann diagnostisk utredning för att adekvat behandling ska kunna erbjudas.

Non-suicidal self-injury (icke-suicidalt självskadebeteende, NSSI) föreslogs utgöra egen diagnos i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 (DSM-5; American Psychiatric Association [APA], 2013). Vid publiceringen ingick den istället bland tillstånd som behöver studeras ytterligare tillsammans med suicidal behaviour disorder (SBD) som definierar suicidförsök (DSM-5; APA, 2013). Det finns alltså ingen egen diagnos för självskadebeteende idag.

Självskadebeteendet kan utgöra en del av symtombilden vid till exempel depression, ångestproblematik, ätstörningar, personlighetssyndrom, bipolär sjukdom, ADHD, dissociation, posttraumatisk stress, autismspektrumstörning eller missbruk (Allely, 2014; Jacobson & Gould, 2007; Minshawi, Hurwitz, Fodstad, Biebl, Morriss & McDougle, 2014). För utredning av psykiatrisk samsjuklighet rekommenderas aktuella, strukturerade diagnostiska instrument och skattningsformulär. Vid misstanke om inlärningssvårigheter eller otillräckligt resultat av behandling kan utredning av begåvningsnivå vara av värde då en psykoterapeutisk insats kan behöva anpassas efter individens förutsättningar. En bedömning av funktionsnivån och insatser anpassade efter resultatet kan också vara avgörande för om en individ ska kunna tillgodogöra sig en behandling.

Hos personer med genomgripande störning i utvecklingen, som främst handläggs inom habiliteringen, kan det ibland förekomma en typ av repetitivt stereotypt självskadebeteende. Detta behöver särskiljas från det självskadebeteende som främst har känsloreglerande funktion, eftersom båda kan förekomma hos dessa individer (Klonsky & Muehlenkamp, 2007).