Avsnitt 4 Basmodul: Bemötande och kartläggning

Hem/Utbildningar/Basmodul/Avsnitt 4 Basmodul: Bemötande och kartläggning
Avsnitt 4 Basmodul: Bemötande och kartläggning 2018-03-15T09:31:59+00:00

Avsnitt 4. Bemötande och kartläggning

Filmerna i detta kapitel belyser olika situationer och fokuserar på bemötande. Det är viktigt hur vi bemöter personer med självskadebeteende. Vi inleder detta avsnitt med en intervju med Britta Kiessling från SHEDO, Self Harm and Eating Disorders Organisation.

Läs mer om normer

Den som gjort en självskadehandling kan ha svårt att prata om den på grund av starka känslor av skam, självförebråelse eller dåligt samvete. Det är också viktigt att vara uppmärksam på ens egna känslor som väcks i mötet med någon som lider av ett självskadebeteende. Att möta någon som skadar sig själv kan ibland vara utmanande för dina egna värderingar, tankar och känslor. Beteendet kan väcka starka reaktioner av både rädsla, avståndstagande och ilska, vilket kan leda till att du tänker och agerar på ett sätt som kanske inte hjälper den som skadat sig själv. Det är viktigt att tillsammans med någon kunna kartlägga vad som lett fram till självskadehandlingen och förstå vilken funktion den fyller. Genom att prata med den drabbade och visa att du förstår att något ligger bakom handlingen kan ni tillsammans närma er en gemensam förståelse av beteendet.

Läs mer om normer

De psykologiska förhållningssätt som man behöver sträva efter när det gäller bemötande av självskadebeteende innebär att man förhåller sig till det som händer i stunden och försöker hantera egna reaktioner. När du kommer i kontakt med någon som på olika sätt skadar sig själv och du får misstankar om både direkt och indirekt självskadande handlingar, är det viktigt att fråga om självskadebeteendet. Utifrån ovanstående är det viktigt att vara neutralt intresserad och på ett icke-dömande sätt undersöka händelserna fram till självskadan. I en kartläggning kan det vara svårt för den som skadat sig att konkret beskriva händelseförloppet på grund av olika starka känslor som till exempel ilska, skam och självförebråelse, vilket kan uttryckas i form av inåtvändhet.

I kartläggningen undersöker man både utlösande händelser, påföljande känslor, tankar, kroppsliga sensationer och handlingsimpulser. Att fråga om detta ger möjlighet att bekräfta de upplevelser som föregår självskadan, vilket är mycket viktigt för att någon skall fortsätta beskriva sina svårigheter och inte enbart ha fokus på det sätt man skadar sig själv på.

Om man förnimmer känslomässiga reaktioner snabbare och starkare än vanligt kan det uppstå svårigheter i kommunikationen med andra. Det kan leda till att omgivningen inte förstår varför man blir så ledsen eller rädd. Sekundära känsloreaktioner kan förekomma och som tidigare beskrivits kan det leda till att personen uppvisar ilska och irritation istället för rädsla. Det kan då bli svårt att hjälpa till på ett relevant sätt. Många som har ett självskadebeteende uttrycker dessutom att de har svårigheter att be om hjälp och att visa hur svårt deras lidande är. Efter egna erfarenheter av att andra blir besvärade eller inte förstår när man försökt förmedla obehag, är det vanligt att utveckla olika strategier för att dölja sina känslor och tankar.

Läs mer om fördomar

Det är viktigt att sträva efter att få ett förtroligt och öppet samtal. Det finns många exempel på att personer med självskadebeteende upplever att beteendet fungerar som ett sätt att hantera känslor som annars upplevs som ohanterliga. Det är helt enkelt, som beskrivits ovan, en fungerande strategi för ångestlindring på kort sikt, vilket gör att det kan vara svårt att hitta motivation att bryta beteendet. Försök dock alltid att motivera till en dialog eftersom det är ett riskfyllt beteende att skada den egna kroppen. Det ger djupa sår både i kropp och psyke och man kan behöva hjälp att inse att det på lång sikt leder till att man mår sämre. I vilken utsträckning personen är villig att förändra självskadebeteendet är antagligen grundat i vilken funktion beteendet fyller för den som utför det, vilket socialt stöd som finns runt personen och vilka övriga skyddande faktorer som finns i personens liv.

Att ställa ultimatum och försöka tvinga personer med självskadebeteende att sluta skada sig är ineffektivt och kan till och med försämra och skada dessa personer. Motiverande samtal (förkortas MI; motivational interview) kan vara ett effektivt sätt att öka personens vilja att förändras. Fokus i MI är att visa respekt för att personen själv bestämmer och har kontroll över sin förändring.

I och med att MI visat på positiva effekter vid andra svåra tillstånd som missbruk, rökavvänjning och ätstörningar (Kress & Hoffman, 2008) är det troligt att det också hjälper vid självskadebeteende. Faktorer som visat sig vara mycket viktiga för att förändring ska äga rum är personens egen motivation, personens tilltro till att kunna förändras och eget engagemang och åtagande. Den som möter en person som har ett självskadebeteende kan också genom att använda MI underlätta för personen att känna hopp under förändringsprocessen, vilket har visat sig vara väldigt viktigt för att uppnå förändring (Kress & Hoffman, 2008).

Grunden för MI vilar på tre huvuddelar: samarbete, framkallande av så kallat ”förändringsprat” och självständighet. Samarbete är viktigt för att ta till vara på personens egen förmåga och hens perspektiv på situationen för att bygga en god allians och en tillitsfull atmosfär. Detta underlättas av att kartlägga upplevelserna innan självskadebeteendet på ett bekräftande sätt som beskrivits ovan. Framkallande av ”förändringsprat” innebär att uppmärksamma, lyssna nyfiket och selektivt reflektera det som kan föra samtalet vidare mot ökad motivation till förändring eller utökad hjälp. Självständighet eller autonomi handlar om värdet av informerat samtycke. Med andra ord att använda fraser som till exempel ”vill du veta mer om” eller ”kan jag fråga mer om” istället för att ge direkta råd och uppmaningar.

Mer information om MI

  • Ärren efter självskadebeteende i dessa filmer är sminkade på en skådespelare, det vill säga de är inte resultat av självskadebeteende.

Reflektionsfrågor

Olika typer av verksamheter (vårdcentraler, sjukhus, skolor med flera) skiljer sig från varandra vad gäller tillvägagångssätt och förutsättningar i en situation då man får vetskap om ett självskadebeteende. Reflektera över eller diskutera i par eller grupp de två filmerna utifrån din arbetssituation med frågorna:

  1. Vad var skillnaden mellan filmerna?
  2. Vilka fler frågor skulle behöva ställas?
  3. Vilka rutiner skall din enhet ha om ni upptäcker ett självskadebeteende, till exempel i samband med provtagning?
  4. Vilka andra verksamheter kan det finnas behov att samarbeta med?

Att ha en närstående, till exempel barn eller partner med självskadebeteende, kan vara mycket oroande och svårt att hantera. Det är viktigt att förmedla till den närstående vikten av att hitta olika sätt att i första hand lugna sig själv i en svår situation. Detta för att minska egen stress och för att kunna hjälpa personen som skadar sig själv på ett neutralt och bekräftande sätt. Närstående kan vara allt för ivriga att hjälpa till, vilket kanske inte matchar personens behov just då. Andra närstående kan vara ”icke-oroliga” och kan då behöva gå in mer aktivt för att ta reda på hur allvarligt självskadebeteendet är och vilken hjälp som de kan bistå med.

När man rekommenderar anhöriga och närstående kring vad som ofta är stöttande för en person som skadar sig själv finns vissa generella saker att tänka på:

  • Lyssna uppmärksamt och aktivt på vad personen berättar.
  • Sammanfatta och fråga om du har uppfattat rätt för att bekräfta och för att undvika missförstånd.
  • Försöka att förhålla dig neutral till upplevelsen och försök att ta fasta på det som du kan förstå och relatera till.
  • Var uppriktig och tala om när du inte tycker att personens sätt att hantera problem fungerar. Det är viktigt att tala om detta på ett omtänksamt, stödjande och tydligt sätt.
  • Var tydlig, bekräftande och godkännande till känslomässiga upplevelser. Alla tycker någon gång att vissa situationer väcker mycket känslor och kan vara svåra att hantera.

SHEDO:s bok Ibland finns det inga enkla svar

I Ibland finns det inga enkla svar finns berättelser skrivna av drabbade, av anhöriga och av personal som mött människor som lider av självskadebeteende och ätstörningar. Du kan ladda ner boken nedan.

Användbara länkar för att stötta anhöriga och närstående

Läs mer om normer

Behandlingen för självskadebeteende behöver anpassas utifrån den funktion beteendet har för den enskilda personen. För att klargöra funktionen behöver man göra noggrann kartläggning och bedömning, först och främst via samtal med den som har ett självskadebeteende. Det är viktigt att veta om en person utför självskadande handlingar i suicidalt syfte med avsikt att avsluta sitt liv, eller om personen skadar sig själv på ett sätt som hen vet inte har livshotande effekt utan syftar till att till exempel påverka ett aktuellt sinnestillstånd i en speciell situation. Många behöver hjälp, stöd och uppmuntran för att klara av att bryta sitt självskadebeteende. I mötet med den som skadar sig är det därför viktigt att klargöra att det finns hjälp att få för att bryta självskadebeteendet.

Konkret hjälp i form av samtal där man tydligt adresserar beteendet, nyfiket sorterar och bekräftar känslor och tankar i personens aktuella situation är viktigt. Tillsammans med att förmedla konkreta färdigheter med exempel på alternativa handlingar utgör det förstahandsalternativet för behandling. Det är viktigt att fokusera på hela personens livssituation och inte bara på självskadebeteendet, samt förhålla sig bekräftande och stöttande. Att stanna upp och ge tid och utrymme i samtalet underlättar för att en person med självskadebeteende ska kunna ta de steg som ibland kan vara väldigt tuffa att ta, men som behövs för att sluta med självskadebeteendet.

Läs mer om makt

Forskning visar att psykisk ohälsa ökar risken för att skada sig själv, men också att självskadebeteende ökar risken för psykisk ohälsa (Lundh, Wångby-Lundh, Paaske, Ingesson & Bjärehed, 2011). Det kan därför vara hjälpsamt att även kartlägga hur mycket och hur länge en person lidit av självskadebeteende. Om det är vid upprepade tillfällen, 3−5 gånger, som en person skadat sig själv eller utsatt sig för farliga situationer (indirekt självskadande handlingar), är det information som kompletterar övrig kartläggning som beskrivits ovan. Detta kan vara till hjälp för att få en uppfattning om personen har ett behov att remitteras till bedömning inom psykiatrin.

För att underlätta denna kartläggning och få underlag för vad man kan fråga om kan man använda självskattningsskalor. Självskattningsskalor är en form av frågeformulär som beskriver kända symtom och upplevelser som personen får svara på om hen har upplevt eller inte. Dessa skalor kan användas för att på ett konkret sätt fånga upp och undersöka hur omfattande självskadebeteendet är. En sådan skala som fångar självskadebeteende är ISAS (Inventory of Statements about Self-Injury). Skalan har två delar och den första delen är ett utmärkt hjälpmedel för att undersöka en persons självskadebeteende. Utifrån de svar som personen ger i skattningsskalan kan det bli naturligt att samtala om beteendet och på vilket sätt det har betydelse i personens övriga liv. I ISAS blir det också tydligt när personen drabbades av självskadebeteende och vilken typ av självskada som är aktuell.

Utifrån det som kommer fram i skalan kan man sedan samtala om på vilket sätt personen behöver hjälp och stöd för att bryta beteendet. Det som kommer fram kan också vara en utgångspunkt för att föreslå remittering till mer specialiserad vård inom psykiatrin. Del två i ISAS är ett bra formulär för att kartlägga funktionen av en persons självskadebeteende och är användbar och aktuell i samband med behandling och åtgärder med fokus på självskadebeteendet, framför allt inom psykiatrin.

Nedan finner du skattningsskalan ISAS del 1, som är väl utprovad i vetenskapliga sammanhang. Det är också att rekommendera att om möjligt arbeta i team kring personer med självskadebeteende. Använd varandra i ett kollegium för att stötta och hjälpas åt att tänka kring hur ni går vidare för att bäst hjälpa en person där självskadebeteende visar sig som ett symtom. Det väcker ofta starka känslor hos den som ska ta emot information om självskadebeteende och man kan därför behöva reflektera kring sina reaktioner med arbetskamrater och stötta varandra.

I bemötandet av en person med självskadebeteende är det som tidigare nämnts viktigt att vara neutralt nyfiken. Det innebär att på ett icke-värderande eller icke-dömande sätt prata och fråga om personens hela livssituation. Personer som möter någon med självskadebeteende kan göra det i olika skeden. I vilket skede man gör det påverkar vad och hur man bör göra.

Om man arbetar inom till exempel primärvård, socialtjänst, elevhälsa eller ungdomsmottagning och förstår att personen lider av ett självskadebeteende, så är det viktigt att intressera sig för hur personen mår. Självskadebeteendet kan framkomma i samtal eller att man ser till exempel synliga ärr eller skärskador. Självskadebeteendet eller självskadan kan man för sig själv se som en signal att fortsätta fråga och vara intresserad av hela måendet och personens liv. Att få en större kunskap om personen man sitter med är en förutsättning för att hjälpa vidare. Frågor man kan fundera över är till exempel:

  • Hur ser personens familjesituation ut?
  • Hur fungerar personens sysselsättning?
  • Vilka intressen har personen?
  • Hur ser personens sömn- och matvanor ut?
  • Vad har personen för vänner?
  • Finns det omständigheter i livet som personen för stunden har svårt att hantera, till exempel konflikter eller stress?
  • Vad tycker personen om att göra?
  • Vilka styrkor finns?

Utifrån kartläggning i samtal som kompletteras med en skattningsskala brukar det bli tydligare i vilken utsträckning personen lider av självskadebeteende. Det kan dock vara svårt att bedöma om ett självskadebeteende kan gå över till att bli farligt, och det är därför att rekommendera att söka upp psykiatrin för att få hjälp att göra en bedömning. Det räcker med att en person skadat sig själv och att det föreligger riskfaktorer för psykisk ohälsa för att det ska finnas anledning att göra en vidare bedömning kring samsjuklighet.

Detta bör inte en ung människa lämnas ensam med att reda ut. Om det handlar om ungdomar som inte fyllt 18 år är det viktigt att kontakta föräldrar eller andra vårdnadshavare. Ibland vill inte den som har ett självskadebeteende ha kontakt med psykiatrin. Om så är fallet kan det vara bra att du erbjuder personen att ni träffas några gånger och att du är noga med att betona att du är intresserad och bekymrad över hur personen mår och samtidigt kunna öka motivationen till vidare kontakt. Säg att det finns hjälp att få när hen känner sig mogen för det och berätta om olika sätt att söka kontakt med vården. Här är det också viktigt att prata med och involvera närstående så långt som möjligt.

I internationella riktlinjer för omhändertagande i akuta situationer, till exempel på en akutmottagning, vårdcentral eller somatisk/psykiatrisk avdelning, behöver det istället initialt vara fokus på det omedelbara omhändertagandet. Insatserna skall då efter en självskada alltid genomföras på sedvanligt sätt inom somatisk vård. Kroppsliga skador skall tas om hand, medvetandenivå kontrolleras, eventuell överdos bekräftas och behandlas. Smärta skall undersökas och behandlas (National Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2013).

För ett säkert omhändertagande i en akut situation skall även det psykiatriska måendet kontrolleras. Aktuell stressnivå, övrig psykisk ohälsa samt suicidrisk, önskan om och vilja till vidare kontakt för hjälp skall undersökas. Att på olika sätt skydda personen från att ytterligare skada sig själv i närtid behöver finnas med som ett riktmärke. I ett akut skede behöver man därför undersöka även personens sociala situation då anhöriga och vänner kan vara både ett skydd och ett stöd. Hur ser boendet ut? Om personen är trygg i sin hemsituation, om det förekommer fysiskt eller psykiskt våld är också frågor som behöver utredas (NICE, 2013).

Oavsett när man träffar en person med självskadebeteende behöver man ha lokala riktlinjer eller rutiner för att ge personen möjlighet till en övergripande psykosocial kartläggning och psykiatrisk bedömning. Detta kan innebära att man behöver remittera vidare till till exempel psykiatrisk öppenvård eller till ett psykiatriskt team inom somatisk vård om man inte arbetar på en arbetsplats där detta kan göras (NICE, 2013).

Det är också viktigt att utveckla ett nätverk till andra professionella utifrån sin lokala verksamhet för att kunna följa lokala riktlinjer och rutiner. I större städer kan sådana riktlinjer vara mer eller mindre strukturerade och tydliga. I mindre samhällen kan det även vara viktigt att veta vem/vilka personer som ansvarar för dessa frågor och upparbeta en relation till dessa.

Om man i skolan (grundskola eller gymnasium) möter någon som precis skadat sig själv är det viktigt att elevhälsan aktiveras, i enlighet med lokala riktlinjer. Lärare bör hänvisa till elevhälsan även om alla personer runt eleven är viktiga. Till en början kanske det är skolsköterskan som träffar eleven för omläggning. Efter omläggningen, som då ska göras på samma sätt som om eleven gjort sig illa genom olyckshändelse, kan man byta plats ”från britsen” för att kartlägga enligt riktlinjer i denna utbildning. Vidare kontakt med föräldrar bör tas enligt lokala riktlinjer. Om det framkommer att självskadebeteendet är frekvent och att övrig kartläggning tyder på psykisk ohälsa, eller om det förekommer omständigheter i elevens liv som ökar risken för psykisk ohälsa, så behöver en samordnad individuell plan (SIP) initieras eller föreslås. Kontakt tas med barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) och socialtjänst i samråd med elev, beroende på ålder, mognad och vårdnadshavare.

Om någon elev vid upprepade tillfällen skadar sig själv i skolan underlättar det att en samordnad individuell plan finns för att öka möjligheten för samverkan. Skolan skall i första hand vara en plats som ger undervisning och det stöd för undervisning som behövs ur ett salutogent (hälsoinriktat) perspektiv. Behandlingen för självskadebeteende bör ske inom sjukvården. Däremot är samverkan mellan sysselsättning och behandling av vikt. De bör anpassas till varandra vilket en samordnad individuell plan syftar till att underlätta. Detsamma gäller även sjukvården och socialtjänsten som kan initiera en samordnad individuell plan med skolan som deltagare för att underlätta samverkan. Denna ska vara skriftlig och delges alla inblandade.

Under 2013 utformade Nationella Självskadeprojektet tillsammans med Psynk ett samtalsstöd för elevhälsan för att lättare kunna möta och hjälpa elever med självskadebeteende.

Skolan kan däremot vara en plats för generellt förebyggande arbete för psykisk ohälsa. I skolan, på elevernas naturliga ”arena”, finns en god möjlighet att bland annat arbeta med attityder generellt kring hälsa och ohälsa. När det gäller förebyggande arbete mot självskadebeteende finns viss forskning. Det som lyfts fram är tre olika delar eller nivåer av prevention (Nixon & Heath, 2009).

Den första nivån är just möjligheten som finns att påverka attityder och kunskap. Preventiva insatser på denna nivå, oberoende av innehåll, ska erbjudas alla elever och bör hålla på under längre tid (Manion, Short & Ferguson, 2013). Enligt en studie på ett preventivt program om medveten närvaro var syftet att öka bland annat arbetsminne och koncentration samt minska ångest och stress (Meiklejohn et al., 2012).

Nästa nivå för preventiva insatser är att utbilda viss personal på skolorna i tidiga tecken för psykisk ohälsa. I Sverige finns sedan en tid en utbildning i första hjälpen till psykisk hälsa just för att öka kunskapen och kunna känna igen tidiga tecken. Skolor i Sverige har börjat utbilda personal i detta. Mer information om denna utbildning hittar du på mhfa.se.

Den sista nivån i preventivt arbete är att fånga upp elever med psykisk ohälsa genom att upprätta en samordnad individuell plan som beskrivits ovan. I denna skall det vid behov finnas tillgång till snabbt omhändertagande av till exempel psykiatrin.

För att börja med ett preventivt program är det viktigt att:

  • Programmet är förankrat i gällande lagstiftning.
  • Åtgärder ska vara vidtagna för att undvika självskadebeteende, till exempel hur skolan ska stödja. Hur involverar man vårdnadshavare? Vart remitterar man?
  • Innehåll skall vara anpassat efter ålder och relaterat till självskadebeteende på ett indirekt sätt och med ett beskrivande språk, till exempel fokus på känslor eller färdigheter att hantera dessa.
  • Krisplaner skall finnas. Vem gör vad och när om någon skadar sig själv?

(Capuzzi & Gross, 2000; Nixon & Heath, 2009)

Ett preventivt arbete i skolan för psykisk ohälsa generellt och självskadebeteende specifikt är viktigt för att förhindra och minska antalet personer som mår psykiskt dåligt. Psykisk hälsa är även viktigt för studieresultat (International Association of Child and Adolescent Mental Health and Schools, Intercams samt The International Confederations of Principals, ICP 2009).

I Sverige pågår mycket arbete om skola och psykisk ohälsa där mer information kring samverkan kan hittas. Denna utbildning inom Nationella Självskadeprojektet täcker inte ett helt preventivt program för skolan. De preventiva program som finns behöver fortsatt utvärderas och då även i svenska förhållanden för att veta om de är hjälpsamma.

Vill du veta mer om skolpreventionsprogram kan du läsa en rapport från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU).

  • Ärren efter självskadebeteende i dessa filmer är sminkade på en skådespelare, det vill säga de är inte resultat av självskadebeteende.

Reflektionsfrågor

Reflektera över eller diskutera i par eller grupp din arbetssituation utifrån de två filmerna med frågorna:

  1. Vad var skillnaden mellan filmerna?
  2. Vilka fler frågor skulle behöva ställas?
  3. Vilka andra verksamheter kan det finnas behov att samarbeta med?
Läs mer om tabun