Avsnitt 4. Diagnostiska instrument för kartläggning av samsjuklighet
Avsnitt 4. Diagnostiska instrument för kartläggning av samsjuklighet
Många som lider av självskadebeteende har också andra symtom och problem som påverkar deras psykiska hälsa. Inte sällan upplevs också självskadebeteendet ha en lindrande effekt på de psykiska symtomen, även om det är på kort sikt. Det är i det perspektivet viktigt att kartlägga andra psykiatriska tillstånd som skapar lidande och eventuell funktionsnedsättning hos den som skadar sig själv.
Diagnostik och bedömning
Psykiatrisk bedömning och diagnostik kräver noggrann kartläggning av de problem den som söker hjälp beskriver. Psykiatriska diagnoser påverkar ofta varandra och det är därför viktigt att undersöka personens problem och symtom utifrån olika perspektiv. Det är också att rekommendera att professionella arbetar i team kring diagnostiska ställningstaganden, då olika personer som patienten träffar ser olika sidor av personens symtom. Diagnostiken ger vägledning i behandlingsplaneringen och man bör därför i möjligaste mån lägga tid på att göra den diagnostiska utredningen i så tidigt skede som möjligt i vårdprocessen. Det finns många kliniska exempel där patienter upprepade gånger eller långa perioder haft kontakt med den psykiatriska vården utan att någon diagnostisk utredning gjorts. Det kan leda till att patienten utsätts för onödigt lidande på lång sikt då man inte sätter in relevant behandling på grund av att man inte analyserat problembilden i sin helhet.
I en diagnostisk utredning använder man validerade och vetenskapligt utvärderade diagnostiska instrument och skattningsskalor som komplement till det kliniska samtalet. I sjukvården används i första hand de diagnostiska systemen ICD-10 (World Health Organization), DSM-IV och DSM-5 (American Psychiatric Association). Dessa diagnossystem är internationella och ger kliniker och forskare ett gemensamt bedömningssystem som ökar möjligheterna att göra mer likvärdiga bedömningar och ger möjlighet till jämförelser, både i det kliniska arbetet och mellan olika studier. De förslag på diagnostiska instrument och skattningsskalor som ges i denna utbildning utgör hjälpmedel för att förstå det psykiatriska tillståndet i ett bredare perspektiv och ska vara en hjälp att se personens självskadebeteende i ett sammanhang. Det kan också vara så att det inte är förrän en mer omfattande diagnostisk utredning görs som det kommer fram att en person skadar sig själv. Ibland kommer det inte fram förrän en konkret fråga ställs, vilket sker i den diagnostiska utredningen.
När det gäller självskadebeteende är det viktigt att bedöma grad av samtidig depression, ångest och suicidalitet. Dessa tillstånd är vanliga i samband med många psykiatriska tillstånd, inte minst vid självskadebeteende. När det gäller riktlinjer för bedömning och behandling av de vanligaste psykiatriska tillstånden finns det vårdprogram att tillgå som stöd när det gäller utredning och behandling. Ett exempel är Psykiatristöd som är en webbaserad tjänst som tillhandahåller rekommendationer utifrån vårdprogram inom Stockholms läns landsting.
För att kartlägga de vanligaste psykiatriska diagnoserna är bedömningsintervjun MINI, som bygger på DSM-IV och ICD-10, att rekommendera. Den är relativt enkel att göra med lite träning och inläsning av instrumentet innan. Tidsåtgången är mellan 15−45 minuter och skiljer sig beroende på hur mycket symtom patienten beskriver. MINI-intervjun är validerad och utvärderad i vetenskapliga studier (Sheehan et al., 1998).
Självskattningsskalor
Som komplement till MINI-intervjun är det att rekommendera att man bedömer grad och typ av symtom med hjälp av olika skattningsskalor. Självskattningsskalor är också användbara för att utvärdera symtomförändring, till exempel genom att jämföra resultat före, under och efter behandling. Självskattningsskalor är inte diagnostiska instrument utan ska ses som information som kompletterar bedömningen vid diagnostiska ställningstaganden. Skalorna kompletterar framför allt genom att de ger en detaljerad bild av individens mest framträdande symtom i relation till diagnosen. Det är viktigt att använda skattningsskalor som är översatta och utprovade under svenska förhållanden. De skalor som rekommenderas i denna utbildning har relativt sett god vetenskaplig grund och används i svensk vårdmiljö. Resultaten av skattningen ska alltid återkopplas i ett samtal där man diskuterar de resultat som kommer fram.
Att personer som har ett självskadebeteende också har ett risk-, missbruk eller beroende av alkohol eller andra substanser är inte ovanligt. Många substanser har effekt på ångest och kan ge liknande effekt som självskadebeteende i form av ett lugn eller annan förändring av sinnestillståndet på kort sikt. Det är därför viktigt att undersöka personens alkohol- och drogvanor. Det är också viktigt att tänka på att vissa mediciner som skrivs ut av läkare är narkotikaklassade och att man bör kartlägga om personen använder den typen av mediciner. Nedan finner du två väl utprövade och vanliga skattningsskalor för att bedöma bruk av substanser. Dessa går att använda både som självskattningsskalor och som intervjuunderlag.
Som beskrivits i Basmodulen av denna utbildning har forskaren Matthew Nock kategoriserat självskadebeteende utifrån olika typer av psykiatrisk problematik. Det är, som beskrivits ovan, viktigt att undersöka vilka andra symtom och problem som uppträder parallellt med självskadebeteendet. Utifrån klinisk erfarenhet och den litteratur som finns samlad kring självskadebeteende är det viktigt att ha kontinuitet och förutsägbarhet i allt bemötande för att bygga upp förtroende och trygghet. Patienter med emotionell instabilitet kan sägas ha extra stort behov av detta, då en stor svårighet som ofta följer med problematiken är att känna tillit i relationer. Att man som professionell person delar ansvar för patienter med självskadebeteende är bra, men gärna på ett så förutsägbart sätt som möjligt och med några personer som är kända för patienten. Det är viktigt att utifrån en gemensam bild av de problem som personen uppvisar, till exempel i ett team av några personer som lärt känna patienten, ge bedömningsfasen tid. Det är att rekommendera att man väver in användande av skattningsskalor och diagnostiska intervjuer på ett naturligt sätt i de olika möten man har med patienten. Ibland kanske samtalet är det viktiga och andra gånger kan en strukturerad intervju vara på sin plats. Stäm av med patienten kontinuerligt och betona samarbetet er emellan. Den diagnostiska intervjun är ett sätt att ta reda på om patienten lider av en personlighetsstörning. Självskadebeteende förekommer som ett symtomkriterium av nio i ICD-10s emotionellt instabil personlighetsstörning, som motsvaras av DSM-systemets borderline personlighetsstörning. Sammanfattningsvis ska en personlighetstörningsdiagnos alltid föregås av att man använder diagnostiska instrument i kombination med kliniska iakttagelser, noggrann anamnes och eventuell samlad journal. Utifrån diagnossystemet DSM-IV finns den diagnostiska intervjun SCID-II, som fångar personlighetsstörningar. SCID-II intervjun kräver utbildning för att genomföra och ska också kombineras med ställningstagande utifrån patientens sjukhistoria.