Avsnitt 6 Modul för öppenvård: Att förmedla färdigheter i känsloreglering och alternativa strategier

Hem/Utbildningar/Modul för öppenvård/Avsnitt 6 Modul för öppenvård: Att förmedla färdigheter i känsloreglering och alternativa strategier
Avsnitt 6 Modul för öppenvård: Att förmedla färdigheter i känsloreglering och alternativa strategier 2018-03-15T11:54:04+00:00

Avsnitt 6. Att förmedla färdigheter i känsloreglering och alternativa strategier

Starka känslor kan orsaka lidande och även försämra förmågan att tänka klart och göra bra val. Självskadebeteende fyller ofta funktionen att på kort sikt komma ifrån starka känslor snabbt. Det är också ofta svårt att använda sig av sin egen problemlösningsförmåga innan känslorna har minskat i intensitet. Det är en anledning till att det ibland är svårt att förstå hur en person som har ett självskadebeteende kan uppträda väldigt relevant och uppvisa färdigheter i ena stunden, medan i den andra verka mycket irrationell och känslostyrd. När starka känslor är aktiva är det svårt att få tillgång till hela sin kognitiva kapacitet och problemlösningsförmåga. En missuppfattning som kan finnas hos många när det gäller känslor är att vissa känslor är ”dåliga” eller oacceptabla. Här är det viktigt att visa att man som professionell vet att det är viktigt och helt naturligt att känna känslor. Det är också viktigt att förmedla att alla känslor är okej att känna men att beteendet som kan följa på en känsla kanske inte alltid är bra. Det är alltså viktigt att skilja känslor från beteenden − en känsla kan leda till en handlingsimpuls som man har möjlighet att välja att agera på eller inte.

Ett annat problem kan vara det som man säger till sig själv när en känsla dyker upp, till exempel ”jag borde inte känna så här” eller ”det är något fel på mig som känner så här”. För den som har svårt att hantera starka känslor blir detta ytterligare en börda då det ses som skamfyllt att känna och göra det som man gör i affekt. I denna process är det lätt att hamna i onda cirklar som är svåra att bryta. Att fördöma sina egna känslor kan öka den emotionella stressen, så det har stor betydelse att visa hur viktigt det är att acceptera sina känslor helt och fullt. Känslor är i grunden varken goda eller dåliga, utan har som funktion att ge oss en signal om någonting. Rädsla ger oss till exempel en signal om att något är farligt, medan glädje och kärlek hjälper oss att bevara sociala relationer. I det sammanhang känslorna förekommer är de relevanta och hjälper oss att kommunicera till andra. Frågor som kan diskuteras är tillfällen när personen haft nytta av sina känslor. Hur skulle en värld utan känslor fungera?

Ett första steg mot att kunna reglera sina känslor är att känna igen och benämna en känsla. Känslor kan kännas överväldigande och förvirrande och då kan det vara bra att dela upp dem i tre delar: vad man tänker (det kognitiva), vad man gör (det beteendemässiga) och vad som känns i kroppen (det fysiologiska).

Tre aspekter av känsloreaktioner

  • Det kognitiva: Tankar som hör samman med känslan och triggar den. Exempel kan vara att om man missar bussen tänka ”jag kan aldrig komma i tid” eller ”jag är hopplös”.
  • Det beteendemässiga: Handlingar som en person får lust att göra som reaktion på det känslomässiga tillståndet. Om du är nedstämd kanske du stannar i sängen för det känns som om du inte kan gå upp.
  • Det fysiologiska: Det du känner i kroppen. Till exempel kan hjärtklappning, spända muskler och snabb andning förekomma vid rädsla.

Känslor, tankar och beteenden påverkar varandra. Detta sker i samverkan med situationen och omgivningen.

Känslor, tankar, beteenden, kroppsliga förnimmelser

För många patienter är det hjälpsamt att kunna förstå mer om hur deras reaktioner kan förklaras av olika psykologiska fenomen. I dokumenten nedan finner du arbetsblad som du kan använda i samarbete med patienten för att klargöra det du beskriver för patienten om hur dessa processer fungerar.

Alla känslor ger impulser till handlingar som säger till oss att göra något. I avsnitt 3 i Basmodulen kan du läsa vidare om detta tema under rubriken Känslor talar om något för oss. Nedan beskrivs översiktligt vilken handlingsimpuls olika känslor leder till.

Känsla                 Handlingsimpuls
Rädsla          →     Flykt
Ilska              →     Attack
Ledsenhet   →     Dra sig undan
Skuld            →     Undvika
Skam            →     Gömma sig

Det är viktigt att skilja ut om känslan är primär eller sekundär. En primär känsla är den känsla som kommer först och oftast är en relevant reaktion på det som inträffar. En sekundär känsla kommer strax efter den primära känslan och ofta som en reaktion på att det är svårt att känna den primära känslan. Ilska är ofta en sekundär känsla, och kommer då man egentligen kanske är ledsen eller besviken. Då är den primära känslan ledsenhet svår att känna och uttrycka. Att följa impulsen till en sekundär känsla är oftast inte effektivt, utan ökar snarare känsloförvirringen. Att följa impulsen till den primära känslan kan vara effektivt i många situationer men i vissa lägen kan det vara mer effektivt att handla tvärtemot känslan.

Det är viktigt att stanna upp och observera, beskriva och bekräfta känslan för att förstå om den är primär eller sekundär. Detta kan vara ett sätt att arbeta med alternativa strategier till att göra impulsiva handlingar och går mycket bra att göra med hjälp av händelseanalysen. Det gäller att förmedla att det går att skapa tid för att stanna upp och välja handlingsstrategi. Det som ofta händer vid självskadebeteende är att personen går direkt på den handlingsimpuls som kommer, men eftersom den ofta springer ur en sekundär känsloreaktion leder detta ofta till kaotiska upplevelser och mer dysreglerade känslor.

Handla tvärtemot känslans impuls

Handla tvärtemot känslans impuls

I vissa situationer kan det vara extra svårt att identifiera sin känsla och avgöra vilken handlingsimpuls som är bäst. Då kan distraktion vara till hjälp. Distraktion kan vara till hjälp på kort sikt, men man behöver sträva mot att hitta mer fungerande känsloreglering och minska på distraktion som färdighet. Känsloregleringen kan då handla om att till exempel skjuta upp handlingen som följer på känslan, stanna i känslan tills den går över, använda andningsövningar tills intensiteten i känslan har sjunkit och det går att tänka klart, och därmed kunna identifiera känsla och handling. I arbetsbladet nedan finner du en användbar andningsövning som är lätt att öva med en patient i samband med besöket hos dig, men också som en hemuppgift för personen att öva på tills nästa besök.

Att använda distraktionsfärdigheter med hjälp av sinnen är ofta hjälpsamma när känslan är överväldigande. Exempel på att lindra med sinnen är:

  • Syn (titta på foto, bilder, saker)
  • Hörsel (musik)
  • Lukt (favoritparfym)
  • Smak (favoritmat, något starkt)
  • Känsel (klappa en katt, hålla i en isbit)
  • Rörelse (dans, promenad, motion)

Andra typer av distraktion kan vara att:

  • Aktivera sig
  • Fokusera på något annat
  • Fantisera sig bort
  • Lämna situationen
  • Ta en sak i taget
  • Ta några extra djupa andetag

Har man en smartphone finns det flera olika appar man kan ladda ner, till exempel med avslappningsövningar, för att hjälpa till med distraktionen.

SHEDO

SHEDO är en en religiöst och partipolitiskt obunden förening vars syfte är att sprida kunskap om ätstörningar och självskadebeteende, ge stöd åt drabbade och anhöriga samt att arbeta för en bättre vård för dessa patientgrupper. På shedo.se finns många bra tips till personer som har ett självskadebeteende. Nedan kan du ladda ner SHEDO:s färdighetslista, som är en lista med en mängd olika förslag på hur man kan hantera starka impulser att skada sig själv.

Krislåda

Att göra sin egen krislåda eller krisväska kan vara mycket hjälpsamt. När man väljer vad lådan eller väskan ska innehålla är det viktigt att verkligen tänka efter vad det är som är tröstande för en själv och med omsorg välja dessa saker. När krisen kommer kan det vara svårt att tänka ut vad man behöver och då bör de redan finnas där. I filmen nedan får du tips på vad en krislåda kan innehålla.

Att undersöka vilka för- och nackdelar det finns med att handla på ett visst sätt underlättar om man vill kunna fatta ett mer övervägt beslut och minska risken för att handla impulsivt och destruktivt. Tillsammans med patienten kan du göra för- och nackdelar över vissa svåra situationer som förväntas uppkomma. Ett annat fokus kan vara att öka motivationen och då är det ofta hjälpsamt att göra för- och nackdelar på själva självskadebeteendet. I arbetsbladet nedan finner du en struktur för hur man kan använda för- och nackdelar som en strategi för att stå emot starka impulser. Den är tänkt att användas både tillsammans med patienten men också för patienten att ta hem och arbeta med som hemuppgift.

Kognitiv terapi handlar om vårt sätt att tänka, vilket påverkar vad vi känner och vårt sätt att handla. Att ha ett alltför ensidigt tänkande som ofta påverkar oss negativt brukar bland annat kallas för kognitiva förvrängningar. En viktig del som ingår i kognitiv beteendeterapi (KBT) är att identifiera och utmana dessa kognitiva förvrängningar, vilket kallas kognitiv omstrukturering. Andra ord som kan användas är användbara (hjälpsamma) tankar och icke användbara (ohjälpsamma) tankar. Ett språk som ni båda förstår och känner fungerar för er tillsammans är oftast det mest effektiva sättet att lära ut och så småningom förstå tankeprocesserna tillsammans. Att utgå från situationer där humörsvängningar förekommer är ett sätt att uppmärksamma vilka tankar som var kopplade till situationen. I början är det extra bra om humörsvängningar uppmärksammas i terapirummet för att kunna undersöka dessa direkt och hjälpas åt att komma på hur tankeprocessen fungerar. Det underlättar för personen att sedan på egen hand identifiera tankar som påverkar humör och beteende. Det är viktigt att framhålla att processen av identifiering och omvärdering av tankemönster inte ska betyda att ”tänka positivt”. Syftet är i stället att göra personen uppmärksam på att det finns alternativa sätt att tänka på i en given situation, att tänka en gång till på situationen och ta hänsyn till alla möjliga förklaringar. Det är viktigt att inte se tankar som sanningar utan som företeelser som styrs av situation och känsloläge.

I vissa fall kan det vara extra hjälpsamt att gå vidare och undersöka automatiska tankar, sådana tankar som är ofrivilliga och utlöses av både inre och yttre orsaker. Automatiska tankar uppkommer utifrån inre övertygelser och antaganden. Alla personer har inre övertygelser och dessa kan vara både funktionella och dysfunktionella. En inre övertygelse grundar sig ofta i en sanning baserad på tidigare erfarenheter och kan ha passat bra då. Eftersom omständigheter förändras och den inre övertygelsen inte gör det kan denna förorsaka lidande. Inre övertygelser handlar om jaget, världen och framtiden. Exempel på en automatisk tanke skulle kunna vara ”jag klarar inte av relationer”. Antagandet kan då vara ”om man litar på personer blir man sårad” och den inre övertygelsen är ”det går inte att lita på personer”. Här räcker det inte med insikten om de kognitiva förvrängningarna utan personen behöver redskap för att ifrågasätta förvrängningarna och kontra med andra tankar som är mer funktionella och korrekta. För att öka flexibiliteten ställs olika frågor avsedda att hjälpa personen att undersöka alternativa perspektiv som stämmer bättre överens med fakta och inte leder till så starka och plågsamma känslor. Sokratiskt frågande i syfte att väcka personens nyfikenhet är ofta hjälpsamt. Det är öppna frågor som uppmuntrar till att granska bevisen för en viss tanke och komma till en slutsats. Tillsammans kan du och patienten undersöka om tanken är giltig på olika sätt, till exempel genom rollspel i sessionen eller beteendeexperiment i vardagen.

Förslag på sokratiska frågor

  • Finns det några andra sätt att se på situationen?
  • Hur skulle man annars kunna se på situationen?
  • Skulle den tanken kunna vara delvis riktig?
  • Vilket stöd finns det för den tanken? Om vi ställdes inför domstol, tror du att vi skulle kunna bevisa den för rätten?
  • Om andra personer undersökte den tanken, vad tror du de skulle säga om den?

Beskriv gärna med patientens egna ord utifrån ovanstående utgångsfrågor.

En av de mest centrala färdigheterna hos oss människor är att kunna lösa de problem vi ställs inför. Dålig förmåga att lösa livets svårigheter är kopplat till en rad psykologiska besvär där både små och stora problem undviks eller ses som olösbara. Innan problemlösning är ett alternativ i behandlingen behöver motivationen till att lösa problemen och synen på dessa kartläggas. En viktig inledning kan vara att validera personens svårigheter och undersöka hur personen själv ser på sin situation. Starka känslor kan stå i vägen för möjligheten att komma fram till vad problemen egentligen handlar om.

Det finns stora individuella skillnader på hur bra vi är på att lösa problem. En god problemlösningsförmåga kan vara medfödd eller tidigt inlärd hos vissa, medan andra kan ha svårt att lösa problem av olika anledningar. I vissa fall kanske situationen ses som olösbar och då formuleras den kanske inte ens som ett problem. Syftet med problemlösning är att systematiskt ta sig an och tackla svårigheter tillsammans. Detta både stärker personen och underlättar för personen att själv klara av detta i framtiden. Det är också viktigt att förmedla att problemlösning kräver ansträngning, tid och färdigheter. Det finns inga lätta genvägar att komma förbi komplicerade livsproblem som till exempel självskadebeteende, vilket kan framkalla både stress och oro. Problemlösning kan användas som huvuddelen i en terapi eller som en del i ett behandlingspaket. Problemlösning har visat sig vara effektivt i flera studier samt förbättrar vidmakthållande av behandlingsresultat (Hawton et al., 1998).

Problemlösning steg för steg

  1. Identifiera problemet: Det är viktigt att vara så konkret som möjligt så att ni är överens om och utgår ifrån ett och samma problem.
  2. Brainstorming: Kom på så många lösningar som möjligt utan att värdera dessa. De behöver inte vara realistiska, och kan gärna vara humoristiska för att öppna upp kreativiteten.
  3. Bedöm lösningarna: Ta tillsammans ett steg tillbaka och ge personen stöd i att lista positiva och negativa aspekter.
  4. Jämför och välj en lösning: Troligtvis är inte en enskild lösning idealisk men uppmuntra personen att ändå välja en lösning. Målet är att börja pröva något.
  5. Prova lösningen: Skapa en plan över hur lösningen ska genomföras. Denna kan gärna vara specificerad: Vad, när och var ska ingå i planen.
  6. Utvärdera resultatet: Mät resultatet och titta också på den subjektiva upplevelsen.
  7. Eventuellt har ett nytt problem identifierats. Problemlös också detta enligt steg 1−6.

Gå igenom stegen i problemlösning tillsammans innan personen övar på egen hand. Det brukar vara bra att rollspela om det är något personen ska säga till någon. Det kan vara bra att öva på ett lättare problem till att börja med för att personen ska kunna lära sig alla delar i problemlösningen. Ge stöd och uppmuntran, att lära nya färdigheter är svårt i början. Även om ni övat tillsammans i sessionen kan det vara svårt att genomföra problemlösningen i personens vardag. Validera svårigheterna och hjälp till genom att undersöka varför det blev för svårt och gör om problemlösningen i syfte att personen ska lyckas bättre vid nästa hemuppgift. Ibland kan en noggrann genomgång av problemet tyda på att det inte finns några enkla lösningar, och att den bästa strategin kan vara att öva sig i att acceptera vissa svårigheter.