Rekommendation 1: Bemötande

Hem/Rekommendationer för vård/Rekommendation 1: Bemötande
Rekommendation 1: Bemötande 2018-03-14T15:14:03+00:00
  • Illustration: Veronica Ljunglöf

Rekommendation 1:
Bemötande

Individer med självskadebeteende ska bemötas med medkänsla, respekt och värdighet. All personal, inom såväl vård som administration, skall ha specifika kunskaper för att i sitt uppträdande kunna förmedla detta. Detta gäller särskilt i situationer då individen anses utgöra en fara för sig själv.

Inledning

Det finns systematiskt inhämtad kunskap om att personer med självskadebeteende känt sig illa bemötta av såväl familj och vänner som personal inom vården (Baker & Fortune, 2008; Eriksson & Åkerman, 2012; Lindgren, 2011; Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2015a). De kan uppleva att deras lidande många gånger förminskas eller att självskadebeteendet ignoreras. Det framhålls i Eriksson och Åkermans undersökning som särskilt viktigt att ”bli sedd som en unik människa och inte som en diagnos eller ett beteende, samt att personal lyssnar till och visar genuint intresse och välvilja” (s. 2−3).

Behandlare kan ha svårt att hitta ett fungerande förhållningssätt i bemötandet av personen med självskadebeteende. I en översikt av totalt 74 internationella studier undersöktes behandlingspersonalens attityder gentemot personer med självskadebeteende (Saunders, Hawton, Fortune & Farrell, 2012). Där framkom bland annat att en betydande del av vårdpersonalen tyckte att arbete med personer med självskadebeteende är känslomässigt svårt och att det många gånger skapar ångest och frustration. Mest negativa attityder fanns hos läkare och framförallt mot de individer som skadade sig själva upprepade gånger. Sammantaget verkar det många gånger vara svårt för behandlingspersonal att förbli öppna och icke-dömande, trots empati för individen med självskadebeteende.

Det finns några exempel inom forskningslitteraturen på attityder och beteenden som verkar vara negativa för hur bemötandet upplevs. Att se självskadebeteendet som manipulerande beteende har rapporterats som stigmatiserande (Nehls, 1999). Breeze och Repper (1998) fann i en kvalitativ studie tydliga problem med bemötandet av personer som personalen uppfattar som ”svåra”. I de mötena finns en risk att personalen försöker kontrollera och därmed riskerar att begränsa dennes autonomi och känsla av egenmakt.

En person som är känslomässigt dysreglerad har i regel svårare att läsa av andra människor (Sharp, Pane, Ha, Venta, Patel, Sturek & Fonagy, 2011). Känslomässig dysreglering föreligger oftast vid självskadebeteende och personer med upprepat självskadebeteende har ofta genomgripande svårigheter med känsloreglering. Det innebär att personer med självskadebeteende kan ha svårt att uppfatta vad personalen faktiskt försöker signalera. Detta bör ses som en anledning att vara tydligare i kommunikationen när man som personal bemöter personer med självskadebeteende. Dessutom framkommer i forskningsresultat som presenterats ovan i detta avsnitt att självskadebeteende väcker starka känslor även hos personalen. Personal som i mötet med individer med självskadebeteende blir känslomässigt dysreglerade har sannolikt svårt att läsa av och att bemöta den vårdsökande på ett lika gott sätt som de hade gjort om de varit känslomässigt reglerade.

Alla människor önskar och mår väl av ett gott bemötande. För personer med självskadebeteende är det avgörande för behandlingsutfall och prognos (NICE, 2011; SBU, 2015a). Om vårdpersonal inte ger ett gott bemötande riskerar individer med självskadebeteende att dra sig undan från sjukvården. Uttalat negativt bemötande kan leda till iatrogena skador såsom förvärrat självskadebeteende eller minskad tilltro till vårdpersonal. Det finns flera studier som undersöker vad individer som söker vård generellt upplever som kvalitet i bemötandet. En litteraturöversikt (Denhov, 2007) visar hela panoramat av vilka typer av relationer som individerna upplever som hjälpande. En grundläggande aspekt är att som individ i relation till en behandlare känna sig lyssnad på, bli förstådd och att behandlaren uppfattas som engagerad. Bemötandet av personer med självskadebeteende är avgörande för en god vård.

Utbildning verkar kunna minska de negativa attityderna hos personalen (Saunders et al., 2012). Flera studier visar att formell utbildning i yrket och lång erfarenhet av att ha arbetat med personer med självskadadebeteende inte påverkade graden av upplevd antipati (Dickinson & Hurley, 2012; Friedman, Newton, Coggan, Hooley, Patel, Pickard & Mitchell, 2006). Däremot upplever personal med specifik utbildning om självskadebeteende mindre antipati jämfört med personal som saknade sådan utbildning (Crawford, Geraghty, Street & Simonoff, 2003; Dickinson & Hurley, 2012; Friedman et al., 2006). McCann, Clark, McConnachie och Harvey (2006) har presenterat ett positivt samband mellan utbildning om självskadebeteende och mer omhändertagande beteenden från personalens sida.

Ökad kunskap om självskadebeteendens funktion är sannolikt en viktig faktor för hur utbildning om självskadebeteende kan minska personalens negativa uppfattningar och bidra till ett mer hjälpsamt bemötande. För personer som får behandling inom psykiatrin är självskadebeteende många gånger ett kraftfullt sätt att hantera upplevelser som uppfattas som outhärdliga. Det är viktigt att ha med sig vetskapen om att självskadebeteende ofta är ett uttryck för att en person gör allt vad hen för tillfället kan för att stå ut med sina känslor.

Det är viktigt att alla behandlare (inklusive stödkontakter) som kommer i kontakt med personer med självskadebeteende får utbildning i förhållningssätt vid självskadebeteende. Återkoppling från personerna med självskadebeteende kan användas som mått på effektiviteten (NICE, 2011, 2013).

Personer som arbetar med människor med självskadebeteende bör:

  • Lyssna till personen och ställa frågor i syfte att förmedla sin vilja att försöka förstå dennes upplevelser.
  • Sträva efter att utveckla en förtroendefull, stödjande relation (NICE, 2011).
  • Vara medvetna om stigmatiseringen och diskrimineringen som kan vara förknippad med självskadebeteende, både i samhället och inom sjukvården (NICE, 2011).
  • Utveckla ett icke-dömande förhållningssätt (NICE, 2011).
  • Ha beredskap för att försöka behålla ett lyssnande, icke-dömande förhållningssätt även i ”svåra” situationer.
  • Försäkra sig om att personen med självskadebeteende, och hos minderåriga även vårdnadshavare, är fullt involverade i beslut som rör behandling och omvårdnad (NICE, 2011).
  • Anpassa sin kommunikation språkligt och kulturellt till personen med självskadebeteende.
  • Ta hänsyn till eventuell fysisk och psykisk funktionsnedsättning.
  • Sträva efter att personen med självskadebeteende utvecklar sin autonomi och sitt oberoende i relation till psykiatrin så mycket som möjligt (NICE, 2011).
  • Upprätthålla behandlarkontinuitet i mesta möjliga mån (NICE, 2011).
  • Försäkra sig om att information om aktuellt självskadebeteende kommuniceras på ett empatiskt sätt inom teamet (NICE, 2011).

Utifrån teori och behandlingstekniker hämtade främst från dialektisk beteendeterapi (DBT; Linehan, 1993) och mentaliseringsbaserad terapi (MBT; Bateman & Fonagy, 2004) föreslås att vårdpersonal bemöter självskadebeteende genom att försöka inta tre olika positioner parallellt:

Acceptera den andres reaktioner: Giltigförklara

  • Bekräfta det lidande du uppfattar hos personen som skadat sig själv och intressera dig för hur det är att vara i den personens situation just nu.
  • Fokusera på det du kan ha förståelse för och kan bekräfta, men bekräfta inte sådant du själv tycker är orimligt eller obegripligt.

Syfte: Att få personen att känna sig sedd och förstådd samt minska det känslomässiga påslaget.

Acceptera egna reaktioner: Självreflektera

  • Ta din egen upplevelse av situationen i beaktande. Beskriv exempelvis att du blir orolig eller rädd för att något allvarligt ska hända. Spegla vad du uppfattar/känner.
  • Var tydlig och uppriktig utan att beskylla personen med självskadebeteende för dina känslomässiga reaktioner.

Syfte: Att genom att förmedla tydlighet och öppenhet (genuinitet) öka personens benägenhet att känna tillit.

Förändra: Uppmuntra nya/alternativa förhållningssätt och beteenden

  • Rikta fokus mot nya och mer långsiktigt fungerande sätt att hantera känslor/relationer och ställ rimliga krav som du kan stötta personen och familjen i att klara – det går att ha ett intensivt lidande och hantera det på andra sätt än att skada sig själv.
  • Den som skadat sig själv ska dock inte ändra sitt beteende på grund av att du tycker att beteendet är upprörande eller fel, utan utifrån egna motiv.

Syfte: Att bryta negativa beteendemönster och minska hopplöshetskänslor.

Det är viktigt att den som möter en person med självskadebeteende inte bidrar till att förstärka destruktiva beteenden. Sådana beteenden riskerar att öka i en miljö där en person får mycket stöd och omhändertagande när denne gör sig själv illa, men sällan får uppmärksamhet annars. Det är viktigt att vara medveten om att om man tvingar en individ att ändra sitt beteende genom att minska valfrihet och möjlighet till självbestämmande, leder detta oftare till att beteendet ökar än att det minskar.

Ge uppmärksamhet till andra strategier

Det kan vara hjälpsamt att uttryckligen ge mer vård och omsorg när en person med självskadebeteende försöker eller klarar av att använda andra strategier än att skada sig och/eller ber om hjälp för att hantera sin situation. Fokus bör alltså ligga på att uppmärksamma och förstärka det som framstår som positivt för personen på lång sikt och som bedöms kunna leda till förändringar i riktning mot personens långsiktiga målsättningar. Detta förutsätter i regel grundläggande stabilitet i livet och förmåga att behålla goda relationer, vilket är svårt om negativa känslor ofta hanteras genom självskadebeteende. För att möjliggöra ett sådant förhållningssätt på en vårdavdelning krävs bland annat en hög personaltäthet och att personalen arbetar aktivt med sin tillgänglighet.

Undvika social smitta

För att undvika det som ibland kallas ”social smitta” i miljöer där flera individer med självskadebeteende får vård samtidigt, är det bland annat viktigt att de som arbetar, till exempel på en avdelning, har en gemensam strategi för att personer med självskadebeteende ska känna sig lika behandlade oavsett aktuella självskador. Personalen bör redan inledningsvis förklara att alla har ett gemensamt ansvar för att skydda varandra från att påverkas negativt av eventuella självskadebeteenden. Man bör också uppmana individer som skadat sig att om möjligt dölja skadorna och att inte prata med andra som får behandling om vare sig skadorna eller tankar på, sug efter eller metoder för att skada sig. Detta sker lämpligen i ett sammanhang där man på ett icke-dömande sätt informerar om att det kan utgöra en trigger-situation för andra som kämpar med självskadebeteende. En effektiv metod hämtad från DBT är att uppmuntra diskussioner om ”beteenden” snarare än specifika former av självskada som kan trigga andra (Linehan, 1993). Till exempel kan man säga ”igår när jag mådde dåligt kände jag verkligen för att använda mina gamla beteenden, men jag distraherade mig genom att titta på TV istället.”

Inte ignorera

Självskadebeteendet ska dock inte ignoreras, det är i regel varken effektivt eller etiskt rimligt. Ett effektivt bemötande i detta avseende handlar alltså inte om att ignorera självskadebeteende genom att ”släcka ut det” utan att istället försöka fokusera på att ”belöna” personens adaptiva beteenden vad gäller till exempel reglering av känslor. Har vi fokus på att ”belöna” i denna mening så kommer självskadebeteendet att hamna utanför fokus, men det ignoreras inte. Efter en självskadehandling bör uppmärksamheten så snart som möjligt styras från själva skadan till de händelser som föregick självskadan och vilken funktion beteendet fyllt.

I bemötandet av en person som skadat sig själv är det viktigt att minnas att beteendet många gånger är ett direkt eller indirekt uttryck för känslomässigt lidande. Det kan ibland vara ett rop på hjälp när tidigare försök till kommunikation inte fått gensvar. Att betrakta självskadebeteende som ett manipulativt beteende är inte effektivt utan förhindrar istället möjligheterna att förstå och kunna hjälpa den som skadat sig själv (läs mer om detta i Linehan, 1993; Nyquist Potter, 2006; Sharp et al., 2011).

Närståendes engagemang kan vara en viktig skyddande faktor. För barn är den avgörande. I stycket nedan betecknas även vårdnadshavare som närstående om inte annat specifikt anges. Är personen med självskadebeteende myndig ska denne tillfrågas om hen vill att de närstående ska få informeras och involveras, om det inte är uppenbart olämpligt (NICE, 2011). Med närstående syftar vi inte enbart på en partner eller vårdnadshavare utan det kan också vara en vän, boendestödjare eller annan person som individen med självskadebeteende upplever som betydelsefull (NICE, 2011). Det kan vara klokt att berätta för individen med självskadebeteende att öppenhet om självskadebeteendet kan hjälpa de närstående med den oro de förmodligen känner. Forskning visar att det är vanligt att ungdomar inte berättar för någon om sitt självskadebeteende och föräldrars medvetenhet om självskadebeteende är avsevärt lägre än den faktiska prevalensen (Fortune, Sinclair & Hawton, 2008). När barn/ungdomar har ett självskadebeteende är det viktigt att vårdnadshavare informeras, om det inte är uppenbart olämpligt (läs mer i Rekommendation 6: Behandling under rubriken Närstående). Vårdnadshavare kan inte ta sitt fulla föräldraansvar om de undanhålls viktig information om barnets mående. Att hålla ett barns självskadebeteende hemligt för vårdnadshavare är sällan hjälpsamt. Att vårdnadshavare får korrekt information om självskadebeteendet liksom stöd, kan underlätta för vårdnadshavaren att hjälpa sitt barn (Arbuthnott & Lewis, 2015).

Närstående kan hjälpa personen som har ett självskadebeteende att bli motiverad till behandling och att bättre tillgodogöra sig den (Arbuthnott & Lewis, 2015). För detta behövs att de närstående har förståelse och kunskap om självskadebeteende. I samtal med närstående bör man därför tillhandahålla skriftligt informationsmaterial tillsammans med muntlig information. Informationen bör omfatta en beskrivning av vad självskadebeteende är, råd om hur den närstående kan stödja personen med självskadebeteende och kontaktuppgifter för var de kan vända sig vid kris. Detta kan göras enskilt med närstående eller med personen med självskadebeteende och de närstående tillsammans, beroende på vad som anses lämpligt i det enskilda fallet.

Såväl föräldrar som syskon till personer med självskadebeteende beskriver upplevelser av stress, ångest och nedstämdhet även om de uttrycker hopp om att med stöd kunna hjälpa sina anhöriga (Ferrey et al., 2016). Därför ska närstående informeras om att de har rätt att få hjälp och bedömning av egen ohälsa, samt var de kan vända sig för att få en sådan bedömning (NICE, 2011). Tillfälle måste ges för närstående att ställa frågor.

Familjeband är ett specialiserat program med gruppundervisning för att lära ut färdigheter till familjemedlemmar till personer som får behandling med DBT. Programmet har utvecklats i USA (Hoffman, Fruzzetti, Woodward, Kavanagh, Penney & Penney, 2005) och översatts, anpassats och utvärderats under svenska förhållanden 2006/2007 (Lundh & Wångby, 2007).  Den svenska manualen, med titeln Familjeband, har ytterligare omarbetats för att ytterligare klargöra begrepp och behandlingsstruktur (Linnér, Perry, Sonesson, Noltorp, Wänstrand, Hollander & Ahlfeldt, 2013). I Sverige ges Familjeband av terapeuter med utbildning i DBT (Lundh & Wångby, 2007).

Kommunen är enligt socialtjänstlagen skyldig att erbjuda olika former av stöd till närstående som vårdar sina nära. Vilken typ av stöd som erbjuds kan skilja lite mellan olika kommuner. Andra vägar till information är olika föreningar. SHEDO är en ideell förening för personer med självskadebeteende och deras närstående. De erbjuder bland annat tillsammans med Sensus studieförbund en studiecirkel för närstående där de kan få kunskap och stöd. Det finns flera brukar- och närståendeorganisationer och de är organiserade inom Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH.