Rekommendation 6: Behandling

Hem/Rekommendationer för vård/Rekommendation 6: Behandling
Rekommendation 6: Behandling 2018-03-14T15:39:56+00:00
  • Illustration: Veronica Ljunglöf

Rekommendation 6:
Behandling

Vårdgivaren ska erbjuda insatser och behandlingar som är strukturerade för självskadebeteende samt behandling för eventuell samsjuklighet. Behandlingseffekten bör systematiskt utvärderas.

Inledning

Texten som följer om behandling bygger till stor del på NICE clinical guideline 133: Self-harm in over 8s: long-term management (NICE, 2011). Riktlinjen adresserar vård av såväl barn som ungdomar och vuxna. Eftersom psykoterapeutiska behandlingsmetoder för vuxna och barn har utvärderats i skilda studier, har vi delat in avsnittet i en vuxenpsykiatrisk och en barn- och ungdomspsykiatrisk sektion.

I stort sett hela panoramat av psykiatrisk sjukdom kan förekomma samtidigt som självskadebeteende och behandling riktad mot underliggande sjukdomar har goda möjligheter att påverka självskadebeteendet i positiv riktning. Texten nedan fokuserar på interventioner som är specifika för självskadebeteende. Underliggande psykiatrisk sjukdom, familjeproblematik eller socioekonomiska problem får inte ignoreras och behandling av samsjuklighet är en förutsättning för tillfrisknande.

Inledande stödintervention/psykosocial basbehandling

Flertalet av de behandlingar som visats ha effekt på självskadebeteende är omfattande och långvariga. De riktar sig främst till vuxna med borderline personlighetssyndrom. Om problematiken är lindrig kan det vara en fördel att inleda behandlingen med en psykosocial basbehandling. Detta är av särskilt stort värde när det gäller barn och ungdomar som inte haft långvariga symtom, och bör involvera vårdnadshavare. Stödinterventionen riktar in sig på de problemområden som identifierats initialt i bedömningen. En inledande intervention kan innehålla:

  • Psykoedukation om självskadebeteendet, dess funktion liksom om känsloreglering (se nedan under rubriken Information till individen som söker vård och dennes närstående).
  • Riktat stöd mot problemområden som identifierats och stressreduktion (till exempel hjälp med att minska konflikter i familjen, ökat engagemang, kravavlastning och ökad förståelse i skola).
  • Hjälp med att minska allmän sårbarhet och generella riskfaktorer som oregelbundna mat- och sömntider, låg fysisk aktivitet och konflikter.
  • Självskadebeteendets funktion bör noga undersökas: ”Vad är det som får den här individen att använda just detta beteende i den här situationen?”
  • Öka det sociala stödet kring individen (till exempel närstående).
  • Erbjud alternativ till självskadebeteendet, exempelvis genom ökat socialt stöd (till exempel av närstående eller snabbt återbesök) och nya alternativa strategier för att hantera problem, svårhanterliga känslor och situationer.
  • Upprättande av krisplan (se Rekommendation 4: Riskhanteringsplan).

Kortare psykoterapeutisk insats

När en stödinsats inte är tillräcklig men en kortare psykoterapeutisk insats kan vara lämplig föreslår NICE (2011) att individen erbjuds 3–12 sessioner med psykologisk behandling strukturerad för personer med självskadebeteende.

  • Interventionen bör vara skräddarsydd utifrån individens behov och kan innehålla såväl kognitiva som beteendeterapeutiska, psykodynamiska eller lösningsfokuserade element.
  • Terapeuterna behöver utbildning och handledning i terapin de ger.
  • Terapeuterna ska arbeta tillsammans med personen för att identifiera de problem som leder till självskada.

I en kunskapsöversikt framhåller Lundh (2013) fyra delkomponenter som verkar vara gemensamma för de behandlingar som visats ha effekt på självskadebeteende.

  • En tydlig behandlingsstruktur som skapar förutsägbarhet och kontinuitet för individen.
  • Ett terapeutiskt förhållningssätt som karakteriseras av empatiskt undersökande och där individens upplevelser giltigförklaras.
  • Fokus på att medvetandegöra känslor och förbättrad känslomässig reglering.
  • Uttalade strategier för att förhindra att vården förvärrar individens tillstånd.

Läkemedel?

Eftersom det ännu saknas vetenskapligt stöd för läkemedel specifikt riktade mot självskadebeteende ska detta inte erbjudas (Hawton et al., 2015a, 2015b; NICE, 2011). Eventuell farmakologisk behandling bör inrikta sig på samsjuklighet och ordinerande läkare måste kontinuerligt utvärdera effekten och ta ställning till om läkemedel med tveksam effekt ska fortsätta användas.

Det kan vara hjälpsamt att engagera närstående i samband med kriser (NICE, 2011). För barn och unga gäller att vårdnadshavare ska involveras i behandlingen om det inte är uppenbart olämpligt då socialtjänsten istället kontaktas (Socialstyrelsen, 2004). Vuxna personer med självskadebeteende tillfrågas om de vill att deras närstående ska engageras i behandlingen. Om, och när, närstående engageras i behandlingen måste samtycke gås igenom vad gäller sekretess. Närstående kan vara förälder, partner, pojk- eller flickvän, nära vän, boendestödjare eller annan betydelsefull person för personen med självskadebeteende. Hos vuxna behöver vårdgivaren noga balansera individens autonomi mot behovet att engagera familjen och andra närstående för stöd och hjälp (NICE, 2011).

Muntlig och skriftlig information om självskadebeteende kan vara värdefull för personer med självskadebeteende och för deras närstående. Informationen ska vara begriplig och inte kräva sjukvårdskunskap. Den ska kunna erbjudas i tillgängliga format till personer med funktionsnedsättning, särskilda behov eller personer som inte talar svenska. I samband med att informationen ges ska tid avsättas för diskussion och frågor. Informationen bör innehålla:

  • Individualiserad information angående behandling av det som individen upplever som orsak till självskadebeteendet, liksom vad som vidmakthåller problematiken.
  • Beskrivning av risker och långtidskonsekvenser av självskadebeteende.
  • Behandlingsmöjligheter och strategier som kan hjälpa till att minska självskadebeteendet och dess konsekvenser.
  • Information om vad personen och närstående kan göra vid kriser och vem som då kan kontaktas (inklusive kontaktuppgifter till den personen/inrättningen).

Närstående bör få särskild information om hur de kan stödja en person med självskadebeteende, uppgifter om intresseorganisationer samt information om att de i egenskap av närstående har rätt att få en bedömning av sin egen psykiska och fysiska hälsa, samt var de kan få detta (NICE, 2011).

Det kan också vara lämpligt att i samband med denna information beskriva vilka rättigheter personen med självskadebeteende har och var hen kan vända sig för att lämna synpunkter på vården. Patient- och närståendeinformation finns att hämta på bland annat:

Ett gott samarbete mellan individen som söker vård, för barn eventuella vårdnadshavare och behandlare kräver både personliga och professionella egenskaper men också bra metodik och rutiner för handläggning. En modell som strävar efter att göra individen mer delaktig i sin vård, förbättra dennes förståelse av vilka valmöjligheter som finns samt öka känslan av att kunna påverka sin vård, kallas shared decision making eller på svenska delat beslutsfattande (Socialstyrelsen, 2012b). I metoder som baseras på kognitiv beteendeterapi (bland annat DBT) ingår ofta att behandlaren och den som får vård delar gemensamma committments (åtaganden) i början av terapin, vilket underlättar samarbetet.

Terapeutisk allians

En gemensam och viktig faktor för effekten av olika typer av psykoterapier är den terapeutiska alliansen mellan terapeuten och individen/familjen som söker vård. Terapeutisk allians är ett begrepp som beskriver samarbetsrelationen mellan behandlare och behandlad inom psykoterapi (Norcross & Lambert, 2011). Inom forskningen har det nästan genomgående visat sig att kvaliteten på den terapeutiska alliansen hänger samman med behandlingseffekt (Horvath, Del Re, Flückiger & Symonds, 2011).

En kunskapsöversikt av 20 behandlingsstudier på personer med självskadebeteende visade att kvaliteten på den terapeutiska relationen varit betydelsefull för behandlingsresultatet (NICE, 2011). En empatisk och icke-dömande inställning hos behandlarna har i dessa studier också visat sig innebära att klienten har en generellt mer positiv upplevelse av både bedömning och behandling i vården. Sambandet visar sig genomgående i studier av behandlingsresultat för personer med självskadebeteende. En forskningsöversikt från 2012 visade att en stark terapeutisk allians genomgående var kopplat till bättre behandlingsresultat för personer med borderline personlighetssyndrom, som i många fall hade ett självskadebeteende (Barnicot, Katsakou, Bhatti, Savill, Fearns & Priebe, 2012).

Ibland är en förtroendefull relation mellan behandlare och behandlad avgörande för att personen över huvud taget ska känna sig trygg nog att berätta att hen har skadat sig själv. Det kan kännas skamfyllt att ta upp och personen som skadat sig själv kan vara rädd att mötas av negativa reaktioner från behandlaren (se till exempel Eriksson & Åkerman, 2012). Det tidiga alliansbyggandet är således viktigt, vilket innebär att samarbets- och relationsfrågor behöver ges hög prioritet i det inledande skedet av behandlingskontakten.

Självskadebeteende är per definition en utmaning för den terapeutiska alliansen, eftersom det handlar om att ett beteende har utförts som man i behandlingen inte vill ska förekomma (eller åtminstone vill ska minska). Flera typer av problembeteenden kan utgöra utmaningar för alliansen i psykoterapi (till exempel missbruksbeteenden), men det finns visst stöd för att självskadebeteende uppfattas som särskilt provocerande av många behandlare (se Rekommendation 1: Bemötande). En god allians är en förutsättning för behandlingen. I alla behandlingar där det uppstår påfrestningar på den terapeutiska alliansen är det viktigt att behandlaren har tillgång till tekniker för att reparera och återupprätta en stark allians om den försvagats (Castonguay, Constantino & Holtforth, 2006; Safran & Muran, 2000).

Teamarbete

En genomförd genomgång av kliniska riktlinjer, visade på vikten av en empatisk och validerande relation mellan behandlaren och personen med självskadebeteende (Liljedahl, 2012). Att skapa team som kan arbeta med ett sådant förhållningssätt är därför viktigt. En behandlingsmetod som specifikt tar upp detta är DBT som kräver ett konsultationsteam för terapeuter, där teammedlemmarna fokuserar på att kommunicera på ett icke-dömande sätt, att behålla ett dialektiskt synsätt och att förebygga utbrändhet hos terapeuter (Linehan, 1993).

Ett annat sätt att arbeta i team är att utgå från ett så kallat empowerment framework (Whiteside, Tsey & Cadet-James, 2011). Detta arbetssätt kan vara användbart när team som ska arbeta med självskadebeteende ska utformas. I empowerment framework betonas vikten av att:

  • Ha definierade, kliniska roller i teamet.
  • Ha kulturell kompetens.
  • Uppmuntra diskussion kring värderingar och antaganden som påverkar vård, teamarbete och handledning.
  • Vara medveten om maktbalansen inom teamet, samt gentemot och mellan klienter som får vård.

Att vetenskapligt pröva de modeller som redan används för teamarbete med självskadebeteende och vidareutveckla dessa är ett viktigt nästa steg.

Självskadebeteende är ett diagnoskriterium i borderline personlighetssyndrom och därför har de flesta behandlingsstudier genomförts på individer som, förutom självskadebeteende, även uppfyller kriterierna för borderline personlighetssyndrom. Flertalet populationsstudier visar att självskadebeteende uppträder tillsammans med många olika diagnoser och att många individer med självskadebeteende inte uppfyller kriterierna för borderline eller borderline personlighetssyndrom (Shaffer & Jacobson, 2009). Framtiden får utvisa om behandlingsstrategier som är utvecklade för individer med borderline personlighetssyndrom och självskadebeteende kan appliceras på andra personer med självskadebeteende. Nedan sammanfattas de metoder för att behandla självskadebeteende som, enligt Lundh (2013), har starkast stöd i psykoterapiforskningen.

Dialektisk beteendeterapi (DBT)

DBT är en terapiform som utvecklades på 1990-talet av Marsha Linehan (Linehan, 1993). Behandlingsprotokollet har sedan uppdaterats 2014 (Linehan, 2014). Initialt var behandlingen inriktad på att behandla individer med långvarigt förhöjd suicidrisk och hög risk för att avsluta terapin i förtid eftersom de upplevde brister i bemötandet från vården. Senare har den utvecklats till att behandla i första hand individer med borderline personlighetssyndrom och självskadebeteende (Lundh, 2013).

DBT arbetar utifrån teorin att individens huvudsakliga problem kommer ur en biologiskt ökad känslomässig sårbarhet i kombination med en kroniskt emotionellt icke-bekräftande (invaliderande) miljö. Dessa två faktorer samverkar så att individen försätts i en långvarig känslomässig stress där återgång till vila tar lång tid. Över tid leder detta till att symtom på borderline personlighetssyndrom uppstår och vidmakthålls. Modellen benämns som Linehans biosociala teori (Linehan, 1993).

I behandlingen kombineras traditionella beteendeterapeutiska tekniker med tekniker som fokuserar på acceptans, validering, mindfulness och dialektik. Behandlingen bygger på fem hörnstenar: individualterapi som syftar till att stärka individens motivation och öva på nya beteenden, gruppbehandling som syftar till att lära ut nya beteenden (färdigheter), telefonkonsultation som syftar till att individen ska lära sig använda sina nya beteenden i hemmiljön, ett konsultationsteam som syftar till att stärka terapeutens motivation samt vid behov utbildning av omgivningen som syftar till att förbättra individernas levnadsförhållanden (Linehan, 1993).

DBT är den metod som kan uppvisa effekt enligt flest kontrollerade och randomiserade studier (RCT) på behandling av självskadebeteende. Flera RCT:s har genomförts och en metaanalays visar att DBT gett en signifikant men måttligt bättre effekt på självskadebeteende jämfört med allmänpsykiatrisk behandling. Färdighetsträning verkar vara en delkomponent i behandlingen som särskilt påverkar risken för självskadebeteende (Linehan et al., 2015). Jämfört med andra behandlingar som är inriktade på att behandla borderline personlighetssyndrom har DBT jämförbar effekt på självskadebeteende (Kliem, Kröger & Kosfelder, 2010).

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT)

Peter Fonagy och Anthony Bateman har tillsammans med flera andra medarbetare utvecklat en terapiform för individer med borderline personlighetssyndrom som kallas mentaliseringsbaserad terapi (MBT; Bateman & Fonagy, 2004, 2006). Efter DBT är MBT den behandlingsform som har starkast stöd i psykoterapiforskningen. Behandlingen utgår från teorin att individer med borderline personlighetssyndrom visserligen har en generellt god förmåga till mentalisering men att denna kan brista i emotionellt laddade, nära relationer. Mentalisering inbegriper här förmågan att föreställa sig att varje individ har en egen, inre värld skild från andra personers inre världar och den yttre verkligheten (Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2002). Målsättningen i MBT är att stärka personens mentaliseringsförmåga om sig själv, andra och relationer för att på så sätt förbättra känsloreglering och funktion i relationer till andra. Behandlingen bygger på:

(a) att skapa struktur
(b) att utveckla en terapeutisk allians och sätt att reparera problem med alliansen
(c) att fokusera på interpersonella och sociala områden av livet
(d) att utforska patient-terapeutrelationen (Bateman, Ryle, Fonagy & Kerr, 2007).

Terapeuten ska i MBT ha en ”icke-vetande-attityd” och visa att hen inte kan veta vad som pågår inom individen men istället vara nyfiket, aktivt frågande. I MBT finns tre behandlingskomponenter: individualterapi, gruppterapi och handledning av terapeuterna (Bateman & Fonagy, 2006).

De studier som jämfört MBT med allmänpsykiatrisk vård visar att MBT är mer effektivt än andra behandlingsformer och har relativt stora effekter på självskadebeteendet. Studierna är gjorda av metodens upphovsmän och ingen jämförelse har dock gjorts med annan behandling som är specifikt inriktad mot borderline personlighetssyndrom eller självskadebeteende och det saknas stöd i forskningen för att med säkerhet säga att det är någon MBT-specifik komponent som svarat för effekten (Lundh, 2013).

Schemafokuserad terapi (SFT)

SFT är en behandlingsmetod som springer ur kognitiv terapi med inslag av anknytningsteori, psykodynamisk objektrelationsteori och emotionsfokuserad terapi (Young & Klosko, 1994). Metoden innefattar en modell över 18 olika problematiska scheman (det vill säga tankemönster som formar hur personen uppfattar omvärlden), samt riktlinjer för behandling och copingstrategier kopplade till dessa scheman (Young, Klosko & Weishaar, 2003). SFT har i en studie jämförts med överföringsfokuserad terapi och visat bättre resultat vad gäller de flesta uppmätta parametrar, inklusive självskadebeteende. Endast 52 procent av deltagarna i studien hade dock ett aktuellt självskadebeteende och fördelningen av dessa var inte jämn mellan grupperna (Giesen-Bloo et al., 2006). Visst stöd finns alltså för att SFT har effekt vid självskadebeteende men mer forskning behövs.

”General Psychiatric Management” (GPM) enligt Gunderson

GPM enligt Gunderson är en manualiserad behandlingsform utvecklad inför en studie där individer med borderline personlighetssyndrom slumpades till GPM eller DBT (McMain, Links, Gnam, Guimond, Cardish, Kormann & Streiner, 2009). GPM innehåller en kombination av psykodynamisk terapi, case management (samordnad vård med fokus på individen som söker vård och dennes närstående) och farmakologisk behandling. Den psykoterapeutiska delen betonar relationella aspekter av borderline personlighetssyndrom och fokuserar på anknytningsmönster och känsloreglering i relationer (McMain, Guimond, Streiner, Cardish & Links, 2012). Den inkluderar en timme individuell psykoterapi varje vecka och 90 minuter handledning för terapeuterna. Resultaten av den behandlingsstudie som genomförts visade likvärdig minskning av självskadebeteenden i GPM som i DBT (Lundh, 2013; McMain et al., 2012). Metoden har bara utvärderats i denna studie som dock är den mest omfattande randomiserade kontrollerade behandlingsstudien avseende borderline personlighetssyndrom.

Emotion Regulation Group Therapy (ERGT)

ERGT är en gruppterapi specifikt utformad för att behandla självskadebeteende och deltagarnas förmåga att reglera känslor (Gratz, Levy & Tull, 2012; Gratz, Tull & Levy, 2014). Behandlingen ges i grupp som tillägg till individualterapi. Metoden har hämtat element från DBT, acceptance and commitment therapy (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999) och emotionsfokuserad terapi (Greenberg, 2002). ERGT utgår från teorin att självskadebeteende fyller en känsloreglerande funktion och syftet med behandlingen är att lära individen mer konstruktiva och accepterande sätt att möta svåra känslor (Gratz, 2007). Resultaten från hittills genomförda studier är lovande men behöver replikeras av oberoende forskargrupper (Lundh, 2013). ERGT är en särskilt intressant behandlingsmetod, dels då den riktar sig till alla individer med självskadebeteende, oavsett samsjuklighet, och dels på grund av att den är en korttidsbehandling som trots att den bara pågår i 14 veckor har visats kunna ha betydande effekt. I Sverige har ERGT utvärderats i en okontrollerad studie, där sammanlagt 95 kvinnor behandlades med ERGT vid psykiatriska öppenvårdsmottagningar runt om i landet. Vid avslut av behandlingen hade självskadebeteenden och andra destruktiva beteenden, svårigheter med känsloreglering, depression och stress minskat signifikant. Vid 6-månadersuppföljningen bibehölls eller stärktes samtliga resultat ytterligare. Resultaten är därmed lovande, men en kontrollerad utvärdering av ERGT behöver genomföras för att kunna uttala sig tydligare om effekten av ERGT i en svensk psykiatrisk kontext (Sahlin et al., u.å.).

Sammanfattande studier

De arbeten som sammanfattar forskningsläget för psykoterapi för ungdomar mot självmordsförsök och självskadebeteende finner överraskande få studier i ämnet och därför låg evidensgrad (Glenn, Franklin & Nock, 2015; Hawton et al., 2015b; Ougrin, Tranah, Stahl, Moran & Asarnow, 2015). Med evidens menas vilket stöd som finns i forskningen. Inga studier tar upp farmakologiska interventioner utan endast psykoterapeutiska och stödjande. Sammanfattningsvis verkar psykoterapi generellt ha reducerande effekt på självskadebeteende hos ungdomar (Ougrin et al., 2015). Gemensamma komponenter för de behandlingar som visat lovande resultat är färdighetsträning för familjen, föräldrautbildning och individuell färdighetsträning (Glenn et al., 2015). En observation var också att behandlingar med goda resultat innehöll mycket interventioner inriktade på familjesystemet och gavs i hög dos (alltså täta och/eller långa behandlingskontakter; Ougrin et al., 2015). Man lyfter även fram vikten av en terapeutisk utredning som ofta har god effekt på följsamheten i behandlingen (Hawton et al., 2015b). Vi kan i denna rekommendation inte förespråka någon särskild behandlingsmetod. Genomgången nedan är avsedd att ge en kortfattad beskrivning av det begränsade nuvarande forskningsläget.

DBT för ungdomar

DBT finns i tillämpad version för barn/ungdomar (Dialectical Behaviour Therapy for Adolescents; DBT-A; Katz, Cox, Gunasekara & Miller, 2004; Miller, Rathus & Linehan, 2007). DBT-A har visat lovande resultat med signifikant minskat självskadebeteende för de som deltagit i behandlingen (Fleischhaker, Sixt, Brück, Schneider, Schulz & Böhme, 2011; Groves, Backer, van den Bosch & Miller, 2012). Detta bekräftas av en randomiserad studie som jämfört DBT-A med enhanced usual care (Mehlum et al., 2014). Man fann här att DBT-A hade bättre effekt gällande att minska självskadebeteende, suicidtankar och depressiva symtom.

MBT för ungdomar

Mentaliseringsbaserad terapi för unga (Mentalization-Based Treatment for Adolescence; MBT-A) har i en RCT visats ge ökad mentaliseringsförmåga samt minskat självskadebeteende och minskad depression jämfört med sedvanlig psykiatrisk behandling (Rossouw & Fonagy, 2012). Behandlingen fokuserade på impulsivitet och känsloreglering och pågick i ett år. Den innehöll veckovisa MBT-A-sessioner och månatlig mentaliseringsbaserad familjeterapi. Alla deltagare i studien hade självskadebeteende i någon form och förändring av självskadebeteendet mättes genom självrapporteringsformulär. Självskadebeteendet följdes upp var tredje månad fram till behandlingsavslut. Det finns i dagsläget inte uppföljningsmätningar av självskadebeteendet efter avslutad behandling.

Andra behandlingar för ungdomar

Det finns flera metoder som utvecklats för behandling av självskadebeteende hos unga som ännu inte utvärderats tillräckligt för att de ska kunna sägas ha någon evidens. Exempel på sådana är Interpersonal Psychotherapy for Depressed Adolescents Adapted for Self-Injury (IPT-ASI; Jacobson & Mufson, 2012) och The Cutting Down Program (CDP; Taylor, Oldershaw, Richards, Davidson, Schmidt & Simic, 2011). Behandlingsstudier för flera av dessa metoder pågår för närvarande men resultaten är ännu inte sammanställda. I Sverige har också en mindre pilotstudie genomförts av en ungdomsanpassad individualiserad version av ERGT (Emotion Regulation Individual Treatment for Adolescents; ERITA; J. Bjureberg & H. Sahlin, personlig kommunikation, 19 februari 2016). De preliminära resultaten är lovande men materialet är ännu för litet för att utgöra basen för någon rekommendation. En internetbaserad terapeutstödd version av ERITA håller för närvarande på att utvärderas. Resultaten från den studien kommer att publiceras under 2017.

Som stöd till vårdpersonal inom den somatiska vården eller kommunen kan högspecialiserade konsultationsteam vara av värde. Riktlinjer från Storbritannien föreslår att ett högspecialiserat team för självskadebeteende inrättas på varje större sjukhus, som konsultverksamhet. Teamet skulle bestå av inom området välutbildad och erfaren personal (sjuksköterska, socionom, psykolog och psykiater) som kan ge stöd till vårdpersonal. Erfarenheter från sådana team är att såväl vårdtiderna som behovet av att använda jour- och akutverksamhet minskar. När konsultationsteamet användes uppnåddes bättre kvalitet på undersökningarna, bättre anpassning mellan individens behov och personalens utbildning. Fler fick vård på rätt ställe och mer adekvata behandlingar erbjöds (Royal College of Physicians & Royal College of Psychiatrists, 2003).

Stora delar av sammanfattningen och åtgärdsförslagen under denna rubrik är sammanfattat från Bjärehed och Åkesson, 2015.

Personer med självskadebeteende erbjuds ibland vård inom ramen för psykiatrins heldygnsvård. Syftet med sådan vård är i regel att kortsiktigt förhindra vidare självskadebeteende eller självmordsförsök. Effekterna av heldygnsvård och de insatser som den vården kan innehålla är bristfälligt undersökta.

I en systematisk litteraturgenomgång undersöktes forskningen kring behandling av självskadebeteende och självmordsförsök i heldygnsvårdsmiljö (James, Stewart & Bowers, 2012). Denna litteraturgenomgång sammanfattar 89 publicerade studier, huvuddelen från Storbritannien. I studien konstateras att för huvuddelen av de insatser som vanligen används i psykiatrisk heldygnsvård för att förhindra eller minska självskadehandlingar, saknas idag forskningsstöd. Detta inkluderar åtgärder som konstant övervakning, avskiljning, manuellt eller mekaniskt hindrande, bruk av låsta avdelningar och andra inskränkningar i den fysiska miljön, upprättande av självskadekontrakt och en rad andra mer specifika åtgärder. För flera av dessa åtgärder konstateras också riskindikationer för negativa effekter, eller ibland dokumenterade negativa effekter.

Litteraturgenomgången identifierar också ett antal studier som pekar på åtgärder och vårdspecifika faktorer med gynnsamma effekter i vården. Här bygger slutsatserna till stor del på en omfattande kartläggning av 136 psykiatriska avdelningar i England (den så kallade City-128-studien). Utifrån denna föreslår Bowers et al. (2006) tre åtgärder för att minska självskadebeteenden på psykiatriska avdelningar:

  • Intermittent tillsyn, till skillnad mot konstant övervakning, tycks kunna reducera självskadehandlingar.
  • Meningsfulla och varierade dagliga aktiviteter tycks ha potential att minska självskadehandlingar, samtidigt som det är uppskattat.
  • Högre och mer varierad kompetens och högre personaltäthet har gynnsamma effekter mot både självskadebeteende och självmordsförsök.

I en studie konstateras att den största andelen förhindrade suicidförsök kunde kopplas till personalens aktiva arbetssätt (Bowers, Dack, Gul, Thomas & James, 2011).

Med utgångspunkt i bland annat arbetet med att undersöka skillnader mellan de olika psykiatriska verksamheterna i City-128-studien, har en modell för att förstå och motverka negativa effekter av psykiatrisk heldygnsvård utvecklats – den så kallade Safewardsmodellen (safewards.net; Bowers, 2014; Bowers et al., 2014). Modellen fokuserar särskilt på att förhindra att personal och de som söker vård tillsammans skapar ogynnsamma interaktionsmönster, där åtgärder som syftar till att hindra exempelvis självskadebeteende istället leder till ökat sådant beteende. I fortsatt forskning och metodutveckling skulle det kunna vara relevant att undersöka om Safewardsmodellen kunde vara användbar i Sverige.

Tvångsvård ges i Sverige enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Att besluta om vård enligt LPT innebär alltid en svår balansgång mellan å ena sidan risk för liv och hälsa vid frivillig eller utebliven vård och å andra sidan kraftigt inskränkt autonomi med påföljande risk för försämring vid tvångsvård. För personer med självskadebeteende och en långvarigt eller återkommande förhöjd risk för självmord är frågan ytterligare komplicerad eftersom det finns en påtaglig risk för självmord samtidigt som det inte finns några studier som talar för att vård enligt LPT har en positiv effekt på självskadebeteendet. Tvärtom finns det ett flertal negativa erfarenheter av att självskadebeteende kan förvärras i samband med tvångsvård (James et al., 2012).

En person med långvarigt förhöjd suicidrisk kan i samband med en kris ha en pålagrad, akut, överhängande förhöjd suicidrisk. Med stöd och ett gott omhändertagande kan en sådan akut kris gå över inom loppet av några timmar eller dagar. Om en individ vid ett sådant tillfälle inte medverkar till behandling kan LPT vara aktuellt för en mycket begränsad tidsperiod och i dessa fall potentiellt livräddande. Rekommendationen är dock att med medkänsla, respekt och värdighet samarbeta för att hitta en lösning som innebär frivillig vård.

Vård enligt LPT har till mål att få individen att frivilligt medverka till vård. För att detta ska möjliggöras måste personen med självskadebeteende bemötas med respekt, värdighet och medkänsla då risken för försämring annars är stor. Ett gott bemötande är den absolut viktigaste faktorn för att krisen ska klinga av och en snabb övergång till frivillig vård (enligt hälso- och sjukvårdslagen) och utskrivning ska kunna genomföras. Vid akuta kriser har medicinering ofta begränsad och endast symtomlindrande effekt. Det finns risk att behandling med ångestdämpande medicinering hindrar bearbetning och konstruktiv hantering av utlösande faktorer och insättning vid akut kris bör därför undvikas. Så snart som möjligt bör omvårdnaden inriktas på att få ökad kunskap om och begripliggöra vad som utlöst den aktuella krisen och vad som vidmakthåller den. I syfte att konsekvent stärka individens förmåga att medverka i vården är delaktighet och allians viktigt. Dialog och gemensam planering kring vad personen behöver för att klara av att vara utanför slutenvården är central. Ett strukturerat vårdinnehåll kan ytterligare hjälpa individen att omorientera sig efter krisen. Involverande av närstående kan hjälpa till att upptäcka och problemlösa kring utlösande och vidmakthållande faktorer.

Bättre vård − mindre tvång är ett projekt som under perioden 2010–2014 genomförde ett systematiskt utvecklingsarbete för att förbättra heldygnsvården. Projektet är resultatet av en överenskommelse mellan regeringen och SKL. Sammanfattningsvis visar erfarenheterna från projektet att det är möjligt att minska användandet av tvångsåtgärder med hjälp av ett strukturerat arbete som involverar följande komponenter (S. Rolfner Suvanto, personlig kommunikation, 5 november 2014; Sveriges Kommuner och Landsting, 2015):

  • Brukar-/närståenderepresentation.
  • Såväl enhetschef som chefsläkare måste vara engagerade i förändringsarbetet.
  • Flera små förändringar, förankrade i medarbetargruppen genomförs över en längre tidsperiod.

Äldre personer med självskadebeteende

Äldre vuxna (65 år och äldre) bör undersökas av en kliniker med kunskap om både självskadebeteende och äldrepsykiatri. Notera att allt självskadebeteende i denna åldersgrupp ska behandlas som självmordsförsök tills motsatsen är bevisad (NICE, 2011).

Bedömning och behandling ska utöver tidigare genomgångna faktorer även fokusera på:

  • Kognitiv svikt och somatisk hälsa.
  • Boendesituation, familjesituation, föräldraroll och social status.
  • Funktionsnedsättning (Fässberg et al., 2016).

Personer med inlärningssvårigheter

Självskadebeteende är vanligt förekommande hos personer med inlärningssvårigheter och detta är särskilt uttalat om individen även har en autismspektrumstörning (Tureck, Matson & Beighley, 2013). Personer med lätta inlärningssvårigheter som har självskadebeteende ska erbjudas tillgång till samma behandlingsmöjligheter som andra personer med självskadebeteende. De som har måttliga till betydande inlärningssvårigheter behandlas bättre på enheter specialiserade för detta (NICE, 2011). Inga randomiserade kontrollerade studier finns tillgängliga men DBT modifierad för personer med inlärningssvårigheter har i en studie gett lovande resultat (Brown, Brown & Dibiasio, 2013). Det finns även särskilt utvecklade multidisciplinära utrednings- och behandlingsprotokoll för individer med autism och inlärningssvårigheter, även om dessa inte utvärderats i randomiserade studier (Minshawi, Hurwitz, Morriss & McDougle, 2015).

Det är viktigt att utvärdera om de behandlingar för självskadebeteende som ges är effektiva. Utvärdering och uppföljning kan ge svar på både vilka resultat behandlingen ger och hur mycket av en förändring som beror på behandlingen i sig. Få program för sociala insatser och mot psykisk ohälsa utvärderas i Sverige (Sundell & Ogden, 2012). Idag förväntas evidensbaserade metoder följas upp och utvärderas för att fastställa om behandlingsmål och utfall uppnås (Socialstyrelsen, 2012a). Utvärdering kan ses som en del av etisk vård, som ett sätt att säkra att de som behöver vård får insatser som är effektiva för dem. När noggranna utvärderingar inte genomförs finns en risk att värdefulla resurser investeras i interventioner som är ineffektiva eller till och med skadliga för individen.

Utvärdering av behandlingsinsatsers resultat kan göras på olika nivåer. Antingen genomförs utvärderingen på gruppnivå, gärna med kontrollgrupp som inte får den aktuella behandlingsinsatsen, i en så kallad effektutvärdering. En sådan utvärdering kan ge svar på om effekter kan tillskrivas behandlingen i sig (och inte andra faktorer som kan påverka personen), samt kan användas för att jämföra olika insatsers effektivitet. Utvärderingen kan också ske på individnivå i en så kallad single subject design, med fokus på hur den enskilda individen tar till sig en viss intervention (Socialstyrelsen, 2012a). Data om exempelvis självskadefrekvens hos en individ samlas in före, under och efter interventionen. Dessa data kan sedan användas för att jämföra personen med sig själv, för att se om interventionen gett effekt eller inte. Denna typ av utvärdering kan ge mer kunskap om förändringsprocesser på detaljnivå, jämfört med effektutvärderingar på gruppnivå. Samtidigt säger en single subject design-utvärdering mindre om hur interventionen generellt fungerar på mottagningen eller kliniken. Utöver effektutvärderingen behövs kontinuerlig uppföljning för att säkerställa att behandlingsinsatser utförs på ett sätt som är troget den ursprungliga manualen eller principerna för den insats man använder, så kallad adherence.

Utvärdering av behandlingsinsatser på en klinik eller mottagning behöver utgå från tydliga frågeställningar som klinikerna har fått påverka och tycker är relevanta. Vid utvärderingsinsatser i psykiatriska verksamheter verkar det vara avgörande att arbetet utgår från deltagarnas intressen och att man minimerar praktiska besvär för klinikerna. Annars blir det svårt att få in det dataunderlag som behövs för att utvärdera insatserna (Castonguay, 2013). Det finns i Sverige och utomlands goda exempel på fungerande behandlingsutvärderingsprojekt som integrerats i den psykiatriska behandlingen med Clinical Outcomes in Routine Evaluation, CORE och CORE Net (Elfström, Evans, Lundgren, Johansson, Hakeberg & Carlsson, 2012).