Rekommendation 4: Riskhanteringsplan

Hem/Rekommendationer för vård/Rekommendation 4: Riskhanteringsplan
Rekommendation 4: Riskhanteringsplan 2017-07-18T14:08:02+00:00
  • Illustration: Veronica Ljunglöf

Rekommendation 4:
Riskhanteringsplan

Behandlaren och individen arbetar tillsammans fram en riskhanteringsplan som ska innehålla en beskrivning av sårbarhets- och skyddsfaktorer för framtida självskadebeteende samt en krisplan.

Inledning

Självskadebeteende är en riskfaktor för såväl fortsatt självskadebeteende som för självmordsförsök (Cooper, Kapur, Webb, Lawlor, Guthrie, Mackway-Jones & Appleby, 2005; Owens, Horrocks & House, 2002; Wilkinson, Kelvin, Roberts, Dubicka & Goodyer, 2011). Det är därför viktigt att bedöma risk för upptrappning, allvarlig skada och självmord för att ta ställning till hur akuta insatserna bör vara.

Det är svårt att göra en adekvat suicidriskbedömning och de riktlinjer som finns internationellt är inte samstämmiga (Bolton, Gunnell & Turecki, 2015). Suicidriskbedömning bör göras utifrån en omsorgsfullt utvidgad anamnes med fokus på hur riskerna som framkommit kan hanteras (Runeson, 2015). Att fråga om tankar på självmord ökar inte sannolikheten att en individ agerar på dessa tankar. Tvärtom finns det forskning som talar för motsatsen (Bolton et al., 2015)

Behandlaren ska, tillsammans med personen med självskadebeteende och för barn vårdnadshavare, identifiera specifika risk- och skyddsfaktorer som kan öka respektive minska riskerna förknippade med självskadebeteende (NICE, 2011). Tillsammans med vårdplanen utgör detta grunden för riskhanteringen. Individen, eventuella vårdnadshavare och behandlaren förvaltar gemensamt riskhanteringsplanen och det är viktigt att individen fullt ut förstår innehållet i riskhanteringsplanen och uppfattar krisplanen som genomförbar. Hos vuxna kan man om individen samtycker med fördel engagera närstående i upprättandet av planen. För minderåriga är engagemang av vårdnadshavare ett krav.

Vid bedömning av risken för nya självskador eller självmord ska vårdgivaren tillsammans med individen med självskadebeteende identifiera individuella riskfaktorer med hänsyn till följande områden (NICE, 2011 samt författarnas kliniska erfarenhet):

  • Metod och frekvens för aktuellt och tidigare självskadebeteende.
  • Aktuell och tidigare självmordsavsikt.
  • Graden av aktuell instabilitet, till exempel känslomässig obalans, icke-fungerande skolgång/arbete, pågående konflikter eller bristande rutiner.
  • Depressiva symtom och hur dessa är relaterade till självskadebeteendet.
  • Psykiatrisk sjukdom och hur den är relaterad till självskadebeteendet.
  • Psykologiska och sociala omständigheter som föregår självskadebeteendet som negativa känslor eller förändringar i relationer.
  • Specifika riskfaktorer gällande aktuellt och tidigare självskadebeteende (sociala, psykologiska och farmakologiska).
  • Betydelsefulla relationer som kan innebära hot och leda till förändring av risken.
  • Omedelbara såväl som långtidsrisker.
  • Copingförmåga: Hur ser förmågan att hantera emotionell instabilitet ut? Vilka strategier har individen använt sig av för att lyckas begränsa eller undvika självskadebeteende eller minska faktorer som utlöst självskadebeteendet (NICE, 2011)?
  • Betydelsefulla relationer som kan fungera stödjande och minska risken för självskadebeteende på såväl kort som lång sikt (NICE, 2011).
  • Hopp inför framtiden: Planer och drömmar i såväl nära framtid som långsiktigt (Linehan, 1999).
  • Ansvar gentemot barn, familj eller andra, inklusive husdjur, som personen inte skulle överge (Linehan, 1999; Linehan, Comtois & Ward-Ciesielski, 2012).
  • Beredskap att följa en krisplan med möjliga strategier för egenvård och kontaktväg för hjälp om dessa inte fungerar (Linehan, 1999).

Strukturerade bedömningsinstrument eller skattningsskalor kan vara en god hjälp vid upptagandet av en suicidanamnes men ska inte ensamma utgöra underlaget för att förutsäga framtida risk för självskada eller självmord (NICE, 2004, 2011; SBU, 2015b). Då personer med självskadebeteende kan ha symtom som fluktuerar snabbt över tid ger skattningsskalor endast en ögonblicksbild som inte kan förutspå en eventuell risk för självmord ens inom en kort tidsram. De kan dock användas som stöd i anamnestagandet, och för träning av oerfaren personal, i syfte att samla information om risk- och skyddsfaktorer. Informationen ska då kompletteras med en omsorgsfullt utvidgad anamnes med fokus på hur riskerna som framkommit kan hanteras (Runeson, 2015).

Det är viktigt att skapa en grundlig riskhanteringsplan som alla parter enas om. Den bör tas fram i början av behandlingen och uppdateras regelbundet. Riskhanteringsplaner ska beskriva exakt hur en kris ska hanteras i samband med självskada. I den ska framgå vad man kan göra, vem som kan kontaktas och hur stöd kan sökas.

En riskhanteringsplan ska vara en del av vårdplanen för såväl öppen som heldygnsvård och ska:

  • Rikta sig mot såväl omedelbara risker som mot långsiktiga som framkommit i riskbedömningen.
  • Rikta sig mot varje enskild riskfaktor som framkommit i riskbedömningen (såväl risker på lång sikt som akuta riskfaktorer) och mot specifika faktorer (psykologiska, farmakologiska och sociala) som är associerade med ökad risk, i syfte att minska risken för upprepat självskadebeteende och självmord.
  • Det är viktigt att riskhanteringsplanen är förenlig med den långsiktiga behandlingsstrategin.

Personen ska informeras om regler för sekretess och att planen kan delas med andra vårdgivare.

Riskhanteringsplanen ska också innehålla en krisplan. Den ska framarbetas i samarbete mellan behandlaren, personen med självskadebeteende och för barn även vårdnadshavare. Alla inblandade behöver uttryckligen åta sig att följa krisplanen. Finns flera vårdgivare och huvudmän kan krisplanen med fördel vara gemensam. För att kunna använda krisplanen på effektivt sätt är det också viktigt att se till att den finns lättillgänglig för både personen med självskadebeteende och vårdpersonalen. Krisplanen ska innehålla överenskommelse om:

  • Strategier för egenvård: Andra beteenden/aktiviteter än självskadebeteende som kan hjälpa personen att hantera krissituationen på ett adaptivt sätt. De alternativa beteendena/aktiviteterna bör rangordnas utifrån var i ett krisförlopp de är lämpliga att använda.
  • Hur personen akut får tillgång till hjälp när egenvård inte är tillräckligt.

Man bör i en krisplan vara försiktig med att lägga in alternativa beteenden till självskadebeteende som innebär att utföra handlingar som orsakar smärta. Det finns exempel på sådana tekniker i till exempel DBT (Linehan, 2014; s. 433–434, 442). Dessa tekniker bör endast användas i sammanhang där både individen med självskadebeteende och dennes behandlare förstår rationalen bakom handlingarna. Om så inte är fallet bör krisplanen endast innehålla egenvårdande handlingar som inte kan orsaka smärta (se Rekommendation 6: Behandling).