Personer med självskadebeteende som varit patienter inom heldygnsvården beskriver sedan länge återkommande erfarenheter av negativa attityder riktade mot dem (Eriksson & Åkerman, 2012). Patienter med ett självskadebeteende har av personal beskrivits som manipulativa och uppmärksamhetstörstande. I samband med detta rapporteras känslor av ilska, frustration och osäkerhet hos personalen (Wilstrand, Lindgren, Gilje & Olofsson, 2007). Den onda spiralen av bristfälligt bemötande från personal och ökad känslomässig reaktion från patienter kan snabbt dra igång. Det är viktigt att repetera den från Basmodulen så viktiga informationen att personer med ett självskadebeteende ofta kan vara känslomässigt sårbara. Denna sårbarhet kännetecknas av lättväckta känslor, framför allt negativa känslor som till exempel sorg, skam och rädsla. Ett annat kännetecken är en långsammare återgång till ”utgångspunkten”, vilket innebär att känslan dröjer sig kvar längre. Om en person som har ett självskadebeteende är inneliggande innebär det också att personen för tillfället är mer sårbar och kan vara än mer tunnhudad och känslig. Detta ställer stora krav på personalen, då det är verksamheten som behöver anpassa sig till personens sårbarheter och inte en sårbar person som helt skall behöva anpassa sig efter verksamheten.

För att tydliggöra svårigheten med detta kan vi tänka oss ett exempel. En patient som är orolig/ångestfylld söker upp personal för att få medicin eller på annat sätt, med hjälp av personalen, försöka minska sin oro. Personalen är upptagen med rapport eller andra arbetsuppgifter som också behöver göras, till exempel medicindelning eller samtal med annan patient. Olika skeenden kan här inträffa. Ett sådant skeende är att personalen som är stressad säger tydligt och uppmanande att patienten får vänta och ”jag kommer snart”. Ett annat är att personalen vill vara hjälpsam men känner att det är för mycket att hinna med, tar ett djupt andetag och tystnar en stund för att inte impulsivt säga något olämpligt eller invaliderande. Båda dessa skeenden kan dock vara en trigger för patienten. Tankar om att ingen lyssnar, känslor som irritation eller ilska eller tankar om att vara i vägen eller till besvär med sina svåra känslor, kan vara exempel på vad som kan leda till att den känslomässiga intensiteten ökar. Denna känslomässiga intensitetsökning kan upplevas som ohanterlig och kan leda till att patienten reglerar känslorna genom att skada sig själv på avdelningen.

Exemplet ovan får illustrera att patienten till en början använder adekvata sätt att säga till, men att personalens rutiner och andra arbetsuppgifter kan hindra ett effektivt bemötande och till och med riskera att patienten känner sig invaliderad. Det blir också tydligt att situationer kan hanteras av personal på ett bra sätt, men att små subtila signaler som förmedlas utan intention eller mening ändå kan tolkas negativt. Personer som är känslomässigt reaktiva agerar impulsivt just för att det är deras sårbarhet och inte för att de söker uppmärksamhet eller manipulerar. Exemplet i filmen visar också på svårigheterna och utmaningarna i att använda sig av effektivt bemötande, det vill säga minska starkt känslomässigt påslag och därigenom självskadebeteende, om man inte har rätt förutsättningar. Exempel på det kan vara att man inte:

• Har kunskap om självskadebeteende (se Basmodulen).
• Har rutiner för bemötande.
• Har uppföljningar av effektivt och ineffektivt bemötande (till exempel handledning och bemötandeforum).
• Har gemensam vårdplanering med patienten som regelbundet uppdateras.

Personer med självskadebeteende har i de flesta fall en ökad känslighet när känslor uppkommer eller triggas. Därför behöver bemötandet vara medvetet, genomtänkt och framför allt validerande för att minska risken för att känslorna blir överväldigande och upplevs som omöjliga att hantera. Om en person dessutom är sårbar på grund av sitt försämrade mående som nu kräver sjukhusvård, behöver varje försök till adekvat kommunikation mötas med en respons som visar nyfikenhet, bekräftelse och möjlighet till stöd. Det kan vara mer eller mindre tydliga försök att beskriva sitt mående som dessutom är personliga, vilket betyder att de behöver klargöras tillsammans med patienten i omvårdnadsplanen. Att på ett uppvarvat sätt som i filmen ovan be om kontakt kan vara det sätt patienten i det läget har tillgång till. Det är mindre effektivt att i stunden ha som mål att försöka ”uppfostra” bort det genom att uppmana eller påminna personen om tidsregler eller rutiner. I ett sådant möte, när patienten försöker kommunicera och förmedla något, har personalen i stunden möjlighet att hjälpa patienten hantera oro eller ångest. Det är viktigt för att patienten sedan successivt ska kunna hjälpa sig själv innan en självskadeincident äger rum.

Det är viktigt att utveckla kommunikationen med patienten och genom det uppmärksamma hur patienten mår, så att det inte går så långt som till självskadebeteende. Om arbetsgruppen är enig om vinsten med att ge tid när en patient på annat sätt än självskadebeteende signalerar sitt mående, underlättar det även att ge patienten ansvar för sina handlingar, även självskadebeteendet. Det ger utrymme för att minska övervakning och risken för upptrappat destruktivt beteende blir mindre. Med andra ord bör du erbjuda stöd och hjälp utan krav på att ha kontroll hela tiden. Att bevaka patienter och på det sättet frånta dem eget ansvar gynnar ingen och ska bara göras när en person är allvarligt suicidal eller om det finns risk för allvarliga skador. Ovanstående kräver dock att patienten blir bekräftad på annat sätt än genom självskadebeteendet och att planering kring detta sker i samråd med patienten.

När en patient redan skadat sig själv behöver hen tas om hand enligt riktlinjer beskrivna i Basmodulen. Insatserna skall då alltid genomföras på sedvanligt sätt som inom somatisk vård. Kroppsliga skador skall tas om hand, medvetandenivå kontrolleras, eventuell överdos bekräftas och behandlas. Smärta skall undersökas och behandlas (National Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2013).

För ett säkert omhändertagande i en akut situation skall även det psykiatriska måendet kontrolleras, det vill säga aktuell stressnivå, övrig psykisk ohälsa samt suicidrisk. Att på olika sätt skydda personen från att ytterligare skada sig själv i närtid behöver finnas med som ett riktmärke (NICE, 2013).

I detta läge är det viktigt att rutiner finns och följs kring vad som skall göras. Hur det görs är också viktigt. Att hitta ett balanserat bemötande utan rädsla eller fördömande är ett mål lättare sagt än gjort. Hur undviker man ett för engagerat och varmt omhändertagande, eller ett för avståndstagande och kallt, båda med risk för ett ökat självskadebeteende? Att i en, för stunden kaotisk, situation tillsammans med patienten försöka klargöra kedjan av händelser fram till självskadebeteendet är inte att rekommendera. Rekommendationen är då enligt ovan, det vill säga att ta hand om det kroppsliga behov som finns och bedöma psykiatrisk status. Detta är ett dilemma som kan se olika ut på olika avdelningar. Det behöver diskuteras på varje enhet med en uttalad vilja att skapa möjlighet till reflektion och utvärdering kring det direkta bemötandet kopplat till aktuella incidenter med självskadebeteende. Som beskrivits ovan är det av vikt att andra sätt patienterna har att förmedla sig måste uppmärksammas och bemötas för att minska risken för självskadebeteende. När det trots allt sker är det viktigt att i personalgruppen i efterhand, möjligen kopplat till handledning, neutralt försöka kartlägga vilka faktorer i miljön som möjligen bidrog till självskadebeteendet men utan intentionen att lägga skuld på någon. Detta underlättar att hitta ett effektivt bemötande för att i framtiden minska risken för upptrappat självskadebeteende. Att hitta rutiner för detta är ytterst viktigt för att säkerställa patientsäkerheten.

I det akuta läget när någon skadat sig själv kan det vara både olämpligt och svårt att tillsammans med patienten kartlägga det som skett. Detta bör göras på de dagliga eller veckovisa samtal patienten redan har inplanerade med ansvarig behandlare. Patienten behöver bli delaktig och få ansvar både vad gäller förståelsen för och problemlösningen av självskadebeteendet. Ett sådant samtal är ett bättre tillfälle att gå igenom händelsen på ett neutralt och icke-dömande sätt, för att förstå och dessutom få möjlighet att validera relevanta primära känslor i kedjan av tankar och känslor som ledde fram till självskadebeteendet. Utifrån det kan man sedan komplettera omvårdnadsplanen med alternativa sätt att reglera känslan eller hitta ytterligare sätt att kommunicera, som man sedan tillsammans kan prova. Att villkora vården är inte en framkomlig väg eftersom risken för självskada då kan öka. Det finns exempel när patienter fått indragna permissioner, hot om isolering, utskrivning eller hot om avvaktande remittering till behandling om ett självskadebeteende förekommer. Detta kan vara logiska och till synes tydliga konsekvenser som ska vara lätta att ta till sig. Det man då glömmer är att det i situationer med starkt känslomässigt påslag och lidande är långt till logiska resonemang och man istället gör allt för att minska lidandet i stunden.